美军医疗机构手术量与军医临床战备分析

既往相关研究发现，美国陆军普通外科医生的手术量远低于他们的地方同行。此外，在过去15年中，美军军队医院开展的特定大型手术数量总体下降。军事医务人员缺乏高风险手术实践机会，可能会对军医保持临床战备状态的能力产生负面影响。即使在军事行动中，美军军医近年来实施的手术也越来越少。既往也有一些文献报道了美军医疗机构中手术数量减少以及对战备影响（详见往期推文：《手术量对军队医生战备状态的影响，数字告诉你真相！》《手术量与外科医生救治技能的关系：美军的思考与实践》），可见美军对于维持军队医务人员战伤救治方面外科技能十分重视，但既往研究仅停留在军队医疗机构日常手术量的简单统计学描述方面，尚未在日常手术（类型与频次）与战备状态（救治能力）方面建立科学的关联与评价体系，本期介绍发表在JAMA Surgery上的研究论文，由美国三军联合医科大学与美国外科医师写会合作，创立了一项能够基于日常手术开展情况综合评估军队医疗机构外科医生战备能力的指标（KAS），科学量化的描述了当前美军医疗系统内外科医生的战备水平（通过建立日常医疗操作与前线救治工作之间的关联并赋值）。该研究强调了美军军队外科医生战备能力下降的问题，并提出了通过优化军队医疗机构运营、建立军民合作、扩大军队医疗机构服务范围等措施来提高军队外科医生的战备能力等建议。

KSA 的全称是 Knowledge, Skills, and Abilities，即“知识、技能和能力”，是本研究为了量化军队外科医生战备能力而开发的指标，它代表了一名外科医生在开展手术过程中所需的知识、技能和能力。通过分析军队外科医生每年日常工作折算成的 KSA 评分，评估其战备情况，也可以将 KSA 评分与战备阈值分进行比较，判断该外科医生是否达到战备标准。

建立一个与部署环境中的普通外科医生相关的487个独特KSA的列表清单，包括管理技能、手术技能、患者管理等各个方面。将 2000 多个代表普通外科医生执行的相关手术的当前手术术语（Current Procedural Terminology，CPT）代码映射到 49 个相关的相似手术组，每个组都锚定一个相关的CPT代码，每个锚代码都有一个指定的KSA值，该值表示部署的远征外科医生对该组类似手术所需的技能的重要性和相关性。该值是通过确定在进行手术的每个步骤中获得的个体KSA的数量和频率以及患者的术前和术后救治情况来确定的。给锚定的 CPT 赋予 KSA 值是一个复杂的过程，需要综合考虑手术步骤、术前和术后护理过程中所需的 KSA 的数量、频率和重要性。（但文中貌似没有给出具体赋值的方法与过程，不知道里面含有多少主观和客观的成分）

作为KSA指标的一部分，还建立了一个基于KSA战备阈值，本研究中阈值被设定为近期军事行动外科人员最繁忙的一年（2011年）中，部署的前方外科团队的KSA平均分的75%。这意味着外科医生需要获得至少 75% 的一线外科人员平均 KSA 积分才能达到战备状态的标准要求。

本研究的数据来源于美国国防部医疗卫生系统 (MHS) 管理分析报告工具 (MART) 数据库，包括军队医疗卫生机构直接提供的医疗服务和军队购买的地方医疗机构服务中的所有产生 KSA 积分的普通外科手术操作，用于分析外科手术情况和 KSA 积分的变化趋势，评估军队外科医生的战备状态，并确定哪些军队外科医生达到了 KSA 战备阈值。研究从 MHS MART 数据库中提取 2015 年至 2019 年间所有产生 KSA 积分的普通外科手术程序数据。本研究不包括现役及预备役外科医生在地方医疗机构开展的手术及相关医疗操作情况。

结果

• 军队医疗机构中产生 KSA 赋值的普通外科手术数量从 2015 年的 128,377 例下降到 2019 年的 95,461 例，下降了 25.6%。相应地，军队医疗机构中产生的普通外科 KSA 的分值从 2015 年的 7,155,563 分下降到 2019 年的 5,790,001 分，下降了 19.1%。

• 在购买的地方医疗机构服务中，手术数量（2015 年：419,980 例；2019 年：433,495 例）和 KSA 分值（2015 年：21,071,033 分；2019 年：21,748,984 分）均有所增加，增幅为 3.2%。

• 军队医疗机构中有KSA赋值的平均门诊次数与购买地方医疗机构医院相似，表明军事和地方医务人员在使用 MHS MART 数据库进行编码时原则类似。

• 高敏锐度手术操作（High-Acuity Surgery）对应 KSA 赋值构成了军队医疗机构和购买服务机构 KSA 分值的主体，并且在军事医疗机构中占 KSA 分值的比例略有上升，从 2015 年的 64.8% 上升到 2019 年的 70.7%。（见图1）

  PS：高敏锐度手术通常指风险较高、病情较重、需要立即手术治疗的手术， KSA 分值通常更高，因为它们涉及更复杂的技能和更广泛的知识。
  

图1 在军事医疗机构获得的普通外科知识、技能和能力（KSA）总分

• 军队医疗机构中高敏锐度手术的数量在研究期间有所下降，从 42,550 例下降到 37,866 例。2019 年在军队医疗机构中进行的常见高急性手术包括腹腔内腹腔镜手术（n = 6,951 例）、乳腺手术（n = 4,410 例）和腹壁手术（n = 3,705 例）（见表 2）。

表2   2019年各类医疗机构开展的手术（按CTP码）

• 在以外科手术治疗为主的军事医疗机构中，2015 年至 2019 年间获得的 KSA 分值总数下降了 16.9%（2015 年：6,966,859 分；2019 年：5,789,600 分），而手术量下降了 24.0%（2015 年：125,533 例；2019 年：95,435 例）。在购买服务的地方医疗机构中，KSA 积分（2015 年：6,570,844 分；2019 年：6,963,823 分）和手术数量（2015 年：144,969 例；2019 年：153,672 例）均有所增加。（见图 2）。

图2 以外科治疗为主的军队医疗机构和购买服务的地方医疗机构KSA得分的比较

• 2015 年至 2019 年间，达到 KSA 战备阈值的美国军队普通外科医生数量从 97 人下降到 68 人。即达到阈值的普通外科医生比例的下降，从 2015 年所有获得 KSA 积分的军事普通外科医生中的 16.7% 下降到 2019 年的 10.1%（见图 3）。

结论与建议

• 军民合作：将军医安排到民间创伤中心，参与更多高敏锐度的手术工作，弥补美军医院手术量的不足。
• 优化军队医疗机构运营：通过优化手术安排和优先处理更具战备价值的病例，提升军队医疗机构手术量。
• 扩大军队医疗机构服务范围：将 MTF 开放给军队外部人员，增加高 KSA 赋值患者的数量。
• 提高军队医疗机构服务质量：确保美军医院提供高质量的医疗服务，吸引更多患者选择军队医疗机构进行手术治疗。
• 集中优势资源：将特定手术专科医生集中在特定的军队医疗机构，提高特定手术量。
• 建立区域多学科卓越中心：建立区域多学科卓越中心，集中优势资源，开展更多高 KSA 赋值的手术，为军医提供更多实践机会，提升其手术技能和临床经验。

采用KSA 指标赋值为量化临床战备价值提供了新的方法，通过评分及统计、横向纵向比较可以用于实现优化平衡军队医疗机构运营与保持战备水平的关系。KSA 指标可以用于评估所有参与战伤救治的医护人员（包括医生、护士、医疗技术人员等）的临床战备状态，也为提升地方医疗机构临床能力评估方法提供了参考。

Analysis of Surgical Volume in Military Medical Treatment Facilities and Clinical Combat Readiness of US Military Surgeons

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