现代战伤救治系统概述及其对我军战伤救治的启示

由于战时容易发生批量伤员且具有救治环境不佳和物资供应紧张等特殊性，战伤救治较平时创伤救治更加依赖于有序的组织和救治系统。高效的战伤救治系统可显著降低战伤的伤亡率。目前，尚无一个广为接受的关于战伤救治系统的定义。我们借鉴民用创伤救治系统的定义，将战伤救治系统（CCCS）定义为：为保证战伤救治高效有序进行的一系列相互联系、相互制约的若干因素结合而成的、具有特定功能的一个有机整体。在近年的全球反恐战争中，美军和其他北约国家在战争中建立和完善了战伤救治系统，有效地提高了战伤救治的成功率。

本文从战伤救治的发展历史讲述现代战伤救治系统的形成过程，并以美军为例阐述现代战伤救治系统的组成要素，进而对构建我军的战救系统提出合理化建议。

１　战伤救治系统的发展历史

关于战伤救治最早的记录是公元前1600年古埃及的《艾德温·史密斯纸草文稿》，但从记录内容看，当时的战伤救治没有有效的组织。最精彩的古代战伤救治记录为公元前８世纪的荷马史诗《伊利亚特》，从记录的内容看，古希腊人那时就认识到战伤救治系统的重要性。他们将伤员后送到指定的军营或附近的船上集中救治。同时期，罗马人进一步完善了战地救护系统，在罗马帝国的各个区域建立了创伤中心，开始有序地组织战伤救治。

战伤救治系统在漫长的欧洲中世纪没有显著发展。直至１８世纪晚期，战伤救治的发展历史中一个里程碑式的人物———拿破仑军队的首席军医Dominick Jean Larrey，认识到及时开展院前救护的重要性，并于1797年提出，“由于我们的野战医院距离前线太远，需要建设一个从战现场到后方的、有组织的战伤救治系统。”这一理念为现代战伤救治系统的发展奠定了良好的基础。

两次世界大战完善了分级救治的组织形式。各国根据各自的实际情况形成自己的战伤救治组织系统。比如美军战伤救治组织中伤员以后送为主，而俄军则以前接伤员为主。美军在一战中已经建立了完整的后送系统，使用汽车作为后送工具，伤员从战现场后送到救治机构的时间平均为12～18ｈ。二战期间，伤员后送时间平均为4～6ｈ，并建立了成建制的野战医院和后送重症监护队伍等，有效保障了重伤员的救治成功率。

战时救治系统为民用创伤系统的发展提供很好的借鉴。以美国为例，20世纪中叶，车祸伤和暴力损伤增加，创伤救治的需求增加，但当时民用创伤救治系统非常不完善。借鉴战时的成功经验，美国逐步建立起完善的创伤救治系统，并成为世界各国借鉴的模板。其有完善的学术组织，负责创伤救治技术和规范研究，并在全美建立了覆盖面广泛的救治网络，保证全美８４％以上的人口在１ｈ内可到达一、二级创伤中心。

1991年1月16日，以美国为首的多国部队发起了海湾战争；“9.11”事件后，美国为首的联合部队先后发动了“持久自由行动（OEF）”和“自由伊拉克行动（OIF）”。但海湾战争和OEF战争早期的数据显示，其救治效果并不理想。1995年，美国国会在一份总结海湾战争经验教训的报告中指出，美军战时卫勤保障系统存在诸多不足，军队对创伤伤员的救治水平落后于美国的地方创伤救治系统。随后，美军开始考虑借鉴地方创伤系统的经验，完善其战伤救治系统，着手建立联合战伤救治系统（JTTS）。

2003年５月，美国国防部组织专家对战场创伤救治进行了评估，并于2004年３月着手建设JTTS。JTTS大量借鉴美国民用创伤救治系统的经验，构建了由管理、预防、院前和住院综合治疗、临床操作指南等组成的战救系统，并通过联合战场创伤登记数据库（JTTR）进行伤病员数据的搜集，并在此基础上为军队卫生部门提供战伤救治的建议。JTTS的建立及其在OEF和OIF战争中的全面应用，优化了医疗后勤计划，并有效地降低了美军伤亡率，达到了迄今为止历史最低（６％），远远低于第二次世界大战（19.1％）和越南战争（15.8％）。

２　JTTS的管理体系

JTTS的最高指挥机构是美国国防部，具体部门包括联合军医署长办公室、联合战场创伤登记数据库管理部门、国防医疗战备训练研究所、战术战伤救治委员会等。第二层次的指挥机构是中央司令部层面，具体包括联合战场创伤登记数据库的数据收集和联合JTTS。第三层次是地区卫生部门，具体部门包括联合JTTS主任、第Ⅱ／Ⅲ级医疗救治机构、医疗后送营等。联合JTTS主任办公室负责联合JTTS的组织和实施。JTTS负责战伤创伤系统的研究，并和美国外科医师协会、美国创伤外科协会等民用创伤学术组织密切合作，共同制订军事卫生服务系统的建议。

３　JTTS的救治链

3.1构建一个合理的战时救治链是提高救治成功率的关键

由于伤员批量发生、救治条件有限等原因，战时救治系统跟平时创伤救治系统有诸多不同之处。其中，最为明显的是平时创伤救治系统是区域性的，即将伤员尽可能快地转运到最近的创伤中心接受紧急治疗或确定性治疗，而在战时需要把伤员从战现场尽快转运到位于后方国外或本土的救治机构，是一个全球性的救治组织系统，并需要保证伤员在这个过程中治疗的完整性。

各国的军队都建立了适合本国的战伤救治链。以美陆军在伊拉克和阿富汗战争期间的战伤救治系统为例，其构建了从战现场急救到康复阶段，包含５个救治阶梯的救治链，保证了救治的完整性和连续性。

3.2战术战伤救治策略有效地降低了战地医院前的伤亡率

美军资料显示，在战场上所有战斗死亡者中，有９０％是在抵达确定性治疗机构之前已死亡。在致死原因中，肢体大出血、张力性气胸和呼吸道阻塞是可以被挽救的。这些原因导致的伤亡被称为潜在可存活的伤亡（PSD）。美军在OIF和OEF中战伤救治取得的最大进展之一是针对降低PSD制定了院前救治的策略，即战术战伤救治策略（TCCC）。TCCC分为火线抢救、战术阵地救护和战术后送救护３个救护阶段，根据３个阶段不同的战术背景和战伤救治需求进行救治，主要措施包括战现场大出血的止血措施、紧急气道的处理、张力性气胸和开放性胸部外伤的处理等。TCCC的推广使得美军的战伤救治获得巨大的成功，使OIF战争中PSD的发生率低于５％。

3.3以损伤控制复苏为核心的战地医院综合救治策略有效地降低了危重伤员的伤死率。

损伤控制外科（DCS）是针对严重战创伤伤员采用的综合性损伤控制性复苏策略（DCR）、早期的简化手术、积极重症监护以及待病人生理紊乱得到适当纠正后再行确定性手术的综合性救治策略。战时伤员有损伤程度重、容易出现批量伤员等不同于平时伤员的特点，同时战伤救治面临救治资源紧张和多阶梯救治等不同于平时创伤救治的特点，需要采用针对性的战时损伤控制策略。

在OIF和OEF战争中，美军进一步完善战伤DCS的理念和措施，他们认为，DCR应包括尽早控制大出血、识别需要实施DCR的伤员、选择合适的复苏策略、体温过低的防治、合理使用血液制品等，并在战地医院加强了重症治疗的力量，保证DCS的顺利实施。

3.3.1尽早控制致命性大出血    创伤性大出血在出现休克之前就应当被控制。TCCC中有一系列的院前治疗技术（包括止血带和使用氨甲环酸等），以实现对大出血的快速控制。必要时，需要在早期救治机构内实施手术控制致命性大出血。

3.3.2识别需要实施DCR的伤员    通常仅有一部分的伤员需要实施DCR，正确识别这部分伤员既可节约战伤珍贵的救治资源，也可提高伤员的生存率。目前的经验显示，需要实施DCR的伤员包括：①损伤机制上，有不易受控制的躯干、腋窝等部位的大出血、近端创伤性截肢、躯干穿透伤、广泛软组织损伤者；②到达战地医院后，伤员有以下检查指标异常时：收缩压＜110mmHg、心率＞105／min、血红蛋白＜110ｇ/Ｌ、血细胞比容＜32％、ｐＨ值＜7.25。

3.3.3合理的复苏策略    美军现行战时DCR主要策略包括：①减少晶体液的使用；②尽早使用血浆、新鲜的红细胞和血小板等血液制品；③降低红细胞与新鲜冰冻血浆的输注比例。

3.3.4战时血液制品供应项目    为了实现上述DCR的理念，美军开展了军队供血专项工程保证前线的血液供应。2001年１１月，美军在中东建立血液转运中心，负责接收、储存从美国本土运来的血液制品并运送到前线。2003年随着伊拉克战争的进一步深化，在巴格达又建立了一个血液转运中心。2004年，在巴格达已经可以进行机采血小板。截至2011年，血液运转中心（BTC）有效地保障了美军在OIF战场上５８个战地医疗救护机构的血液制品供应。同时，美军也发展一些技术保障血液制品的良好供应。如研发了“黄金一小时血液储存容器”，可有效保存并方便携带血液制品至前线，保证伤员在伤后的“黄金一小时”内获得输血。

3.3.5防止伤员低体温    体温过低与创伤性患者不受控的出血有关，引起死亡率增加。伊拉克战争中，简单的体温过低预防措施如控制大出血、使用毛毯或者太阳能毯覆盖伤员、输液导管加温器等已经被战斗卫生员熟练掌握，而在Ⅰ级以上救治机构中，可使用标准防止热损失套件、液体加热器、保持手术室的温度及保持呼吸机管道的温暖湿润等措施。自从实施这些改进措施以来，体温过低的发生率已经从之前的７％下降到１％以内。

3.3.6加强战地救护中的重症监护    加强在战争环境下的危重伤员救治对减少多器官功能衰竭导致的PSD至关重要。统计显示，由于战救技术的提升和实施TCCC等因素，战现场伤亡率已从二战和越战中的15％～25％降到OIF战争中的12％，但危重伤员的死亡率从越战的3.0％上升到OIF战争中的4.1％。进一步的统计显示，在战地医院由于危重伤导致的PSD所占比例（35％）远高于地方医院（20％）。因此，在战地医院中对危重伤员提供重症监护治疗至关重要。美国直到20世纪90年代都没有在战地医院设置重症监护单元，他们的做法是尽快将危重伤员后送。在OIF战争初期，美军在战地医院设立重症监护，采用了以重症监护师为中心的战地重症监护模式，在不增加后勤补给负担的情况下有效地降低了死亡率，减少伤员住院时间。

3.3.7战时损伤控制手术    战伤救治一个重要的内容是识别需要实施DCS的伤员，这样既可提高批量伤员中重伤员的存活率，也可节约战时有限的战救资源。目前，一般认为需要实施DCS的指征包括：①严重脏器损伤伴大血管损伤；②严重多发伤，损伤严重度计分≥２５分；③大量失血或预测需要进行大量输血的伤员；④出现低体温、酸中毒和凝血功能障碍；⑤在上述指标处于临界值而预计手术时间＞90 min。虽然，最初DCS起源于严重腹部外伤伤员的救治，但从战伤救治的观点来讲，损伤控制的概念适用于身体所有部位的战伤，如头部的去大骨瓣减压、大血管损伤的临时分流术、腹部大出血的填塞止血、严重骨盆和四肢骨折的外固定等均可作为战时损伤控制手术实施。

３.４加强转运途中监护和救治，保证重症伤员救治的连续性

TCCC的广泛使用使得伤员存活率增加，导致需要从战现场向后方医疗救护机构后送的伤员数量增加，因而转运途中伤员的监护和救治非常重要。为应对这一挑战，美军分别成立了伤员后送重症监护队、陆军烧伤飞行医疗队等负责转运途中伤员的监护和治疗，并要求接受专业培训的卫生员从战现场急救、各个机构转运途中参与伤员监护和救治。这些措施有效地使得重症伤员在转运途中的伤亡率从阿富汗战争早期的25％降低到10％以下。

3.5加强战伤康复治疗，减少减员率，并提高战伤伤员的康复水平

3.5.1　加强战现场康复治疗　　美军在战地医院中配备物理治疗师的历史悠久。他们的经验显示，在越靠近战区的地方部署物理治疗师，对伤员的功能恢复、降低经济支出、促进更多的伤员返回原有的战斗岗位进而减少伤员后送数量的效果越好。统计数据显示，阿富汗战争后送的23719名军人中，肌肉骨骼系统的急慢性损伤占所有后送伤员的28.6％，高于战斗伤员的23.8％。而在战区部署物理治疗师后，大大降低了这类伤病员的后送比例。

3.5.2重视战伤伤员的综合性康复    现在美国有３个综合性的康复中心，分别位于休斯敦、华盛顿特区和圣地亚哥，全面负责美军伤员的康复。这些中心的治疗方式超越传统的康复理念，其治疗的目的是促进这些伤员尽快返回原有工作岗位和尽快融入社会生活。

3.6采用综合性策略使临床救治效能持续提升

美军采用临床实践指南、高级外科医师巡诊项目（SVSP）、加强战伤救治研究等综合措施持续提升救治效能。其中，临床实践指南由JTTS组织制定，并定期更新，以保证治疗措施的先进性。同时，JTTS研发各种软件来简化战创伤救治流程，协助临床决策。

SVSP是美国军民融合的一个典范。2006年，美国空军预备役的John Holcomb上校向美外科医师协会创伤委员会建议启动一个支援战区救治的项目，得到协会时任主席的支持。经过多年的发展，目前SVSP已非常成熟，其主要功能有：①促进地方医院和军队医院专家的交流。②协助建设战区创伤中心。③对部署在前线和战地医院的年轻军医进行培训。

４　美军的战伤救治研究

除了传统的战救技术研究外，美军在OIF和OEF战争中根据战伤救治的实际需求建立战时研究策略，保证实时提高战伤水平。这些策略包括：

４.１　战现场人类研究保护计划

在战时开展战救相关研究对总结相关经验至关重要，但需依从现有法律和规则，以保证被研究个体的安全、人权和隐私。在战争环境中建立一个完全符合现代法律规则的军事医学研究系统充满挑战性。在OIF战争中，美军于2003年建立了战现场人类研究保护计划（HRPP）。这是第一个战时HRPP。直至2009年，约有250个项目被批准。这些研究有效地促进战时救治水平的提升。而联合战伤研究小组是美国中央司令部部署在前线、由军事研究科学家和临床医师组成、用于实施战伤相关研究的队伍，其成员来自陆海空三军。2005年中期，第一支研究队伍被部署在伊拉克。至今已经有１２支队伍被部署，每支队伍平均部署时间为６个月。

４.２　建立战时战伤评估和防治专门工作小组

针对某一类损伤建立专门工作小组研究相关的措施，是美军提高战伤救治水平的又一创举。比如在２０１０年，人们通过分析数据库发现，在OIF战争中下肢创伤性截肢的发生率增加明显，为分析这是否是一种新的损伤类型并研究其治疗措施，2011年美国成立徒步士兵复杂爆炸冲击伤（DCBI）专门工作小组。经过９个月在战现场的调研，工作小组发现这是一种特征性损伤，并对其治疗提出７４项治疗建议，有效地提高了这类损伤的救治成功率。

４.３　联合战场创伤登记数据库

为了更好地搜集和评估战场上的临床数据，2004年美陆军外科研究所开发了JTTR。JTTR是一个纵向数据储存系统，收集伤员从受伤地点到康复阶段的统计学数据、损伤机制、救治措施及效果等信息，是JTTS的重要组成部分。通过分析JTTR登记的数据，有利于领导层对损伤预防、资源配置、治疗和支援力量等做出判断和决定。同时，JTTS通过分析数据和组织专家讨论等，对战伤救治规范进行升级，并及时更新发布，以提高救治效果。

５　现代战伤救治系统的发展对我军的启示

由上述内容可见，经历从无到有、从不成熟到完善的过程，美军在实战中逐步建立了适合他们的现代战伤救治系统，有效地提高了战伤救治水平。鉴于此，应针对我军实际情况，进一步完善战伤救治系统，提高我军战救水平，为未来可能的军事斗争做好准备。

５.１　优化战伤救治链和组织形式

为提高我军的实战化水平和指挥效能，军委推进领导掌握部队和高效指挥部队有机统一，逐步形成“军委管总、战区主战、军种主建”的格局，构建了军委-战区-部队的作战指挥系统和军委-军种-部队的领导管理系统。这一改革举措对战伤救治是一个不可多得的机遇。组织形式上，建议在总部管总的前提下，从军种战伤救治特点出发，建立陆军、海军、空军等不同的救治链，并以此为基础建立战伤救治组织机构，发展针对性的救治技术和临床规范。同时，需要从实战角度出发，处理好各军种卫生营与机动卫勤分队在平时训练的结合、战时转化和配合机制等问题

５.２　战伤救治的研究

经过多年的努力，我们的战伤救治研究处于世界先进水平，战创伤、军事交通伤、烧伤救治等领域在国际上处于领先地位，但也存在实战化研究不足等缺点。我们建议：①以战伤救治的需求出发，在临床创伤中心开展战创伤相关的临床及基础研究，并进行整合创新，形成集束化的战伤救治规范，且定期更新。②着手建立战时研究系统，重点解决伦理道德和手续合法性等问题。

５.３　军民融合的重要性

2015年3月12日，习近平主席在十二届全国人大三次会议解放军代表团全体会议上明确提出：“把军民融合发展上升为国家战略，开创强军新局面，加快形成全要素、多领域、高效益的军民融合深度发展格局。”军民融合具有重要的战略意义：通过深度融合，可吸引各种渠道资源进入军事领域，促进创新，构建国家主导、需求牵引、军民深度融合的运行系统，促进我国军工产业升级。美军卫勤保障是军民融合较好的典范，在平时健康保障、战伤救治培训和研究等领域进行深度相互融合。在未来的我军战伤救治系统建设中，我们可从战伤救治系统的各个环节进行军民融合建设。如在研究上，可利用民间资本；而在培训上，建立联合培训中心等。但也有如何建立合法和合理的利益均享机制等实际问题需要解决。

原文刊载于《第三军医大学学报》杂志2018年第1期，作者：宗兆文，张　琳。未经允许不得转载。