战术战伤救护袖珍指南6（药物服用）

战伤镇痛是现代战争战伤救治的重要组成部分， 有效镇痛对伤员治疗及其生理功能恢复和改善预后均非常重要。在这个模块中，我们将讨论脉搏氧饱和度监测的使用，简化的三方案镇痛方法，和适合TFC阶段的抗生素的使用。讨论了给药的适应症、给药剂量和给药途径，最终目的是在不造成伤害的情况下有效地控制疼痛。

1 指南及要点

监测

启动先进的生命体征电子监测，如果有必要的话。

脉搏氧饱和度测量应作为临床监测的辅助手段。所有中度/重度TBI患者都应进行脉搏氧饱和度测量。在休克、明显低体温、一氧化碳中毒以及周围光线过强的情况下，读数可能具有误导性。

缺氧与中度/重度创伤性脑损伤的临床结果更差有关。用脉氧仪监测这些伤员的氧饱和度将有助于识别缺氧，以便预防或治疗。

脉搏氧饱和度测量告诉你血液中含氧血红蛋白的百分比。在海平面上正常的氧饱和度为98%或更高。在2000英尺的高度，因为氧分压较低，86%也是正常的。

2 分级镇痛策略

战场上的镇痛一般应使用以下三种选择之一：

选项1 轻度至中度疼痛，伤员仍能战斗

TCCC战伤药盒（CWMP）

泰诺（对乙酰氨基酚） 650mg双层片，2片/8h

美洛昔康 15mg，PO，1次/d

除了美洛昔康，阿司匹林、美林、痛力克和其他非甾体抗炎药在战斗区域应避免使用，因为它们影响凝血。

莫比克和泰诺不会干扰血小板功能——这是使它们成为非麻醉性止痛药的主要特征。

 选项2 中度至重度疼痛，伤员无休克或呼吸窘迫，且没有发生之的显著危险。

口服粘膜下芬太尼枸橼酸盐（OTFC）800μg（锭剂形式）

在面颊和牙龈之间放置锭剂。

不要咀嚼锭剂。

选项3  中度至重度疼痛，伤者处于失血性休克或呼吸窘迫，或伤员有发生之的明显风险。

氯胺酮50mg，IM或IN，或

氯胺酮20mg，缓慢IV或IO

重复剂量，q30min prn，IM或IN

重复剂量，q20min prn，IV或IO

镇痛终点：控制疼痛或眼球震颤的发展（有节奏的来回运动的眼睛）。 

3.简化的战场三方案镇痛法有三个主要目标:

① 保持战斗力；

② 快速和最大限度地解除战伤疼痛；

③ 尽量减少使用止痛药物对伤者造成不良影响的可能。

 氯胺酮是一种“分离型”麻醉剂，它会扭曲人对视觉和声音的感知，并产生环境和自我脱离的感觉——或分离。低剂量时，有效的镇痛和温和的镇静。高剂量时，分离麻醉，中度至深度镇静。

其与吗啡和芬太尼相比，呼吸抑制的风险更小。

作用可靠的多种给药途径:IM、IN、IV、IO。

氯胺酮的安全性非常好。

因氯胺酮作为单一药剂而导致的死亡，如果有的话，也很少。

 4. 镇痛注意事项：

① 给予OTFC或氯胺酮后，可能需要解除伤员武装。

② 在给予阿片类或氯胺酮之前，用AVPU方法检查精神状态并记录。

③ 对于所有使用阿片类药物或氯胺酮的患者，密切监测气道、呼吸和循环。

④ 管理OTFC的指导：

● 建议用胶带将伤员的手指和锭剂粘在一起作为额外安全措施，或用别针和橡皮筋将锭剂（有张力下）连接在服装或标牌架上（主要目的在于防止伤员昏迷后发生麻醉中毒反应）。

● 15min后重新评估

● 必要控制剧烈疼痛时，在另一侧添加第二锭剂。

● 呼吸抑制的监护

 芬太尼锭剂节省时间，因为它不需要IV/IO给药。它的作用非常快，几乎和静脉吗啡一样快。

记住，不要咀嚼芬太尼锭剂——让它溶解!

记住!不要用两个，一个就够了!

⑤ 吗啡（IV）是OTFC的替代物，如果开通了IV。

● 5mg，IV/IO

● 10min后重新评估。

● 必要时每隔10min重复一次，以控制剧烈疼痛。

● 呼吸抑制的监护。

吗啡和芬太尼的禁忌症有:

• 低血容量性休克

• 呼吸窘迫

• 无意识

• 严重的头部损伤

切勿给以上伤员使用吗啡或芬太尼

如果你忘记了这些要点，你会杀死你的伤员。

⑥ 可使用阿片类镇痛药时，准备好急救用纳洛酮（0.4mg，IV或IM）。

⑦ 氯胺酮和OTFC都有可能加重严重的TBI。军医、卫生员或伞降救援人员必须在他或她的镇痛决定中考虑到这一事实，但是如果伤员能够抱怨疼痛，那么TBI的严重度可能不足以阻止氯胺酮或OTFC的使用。

⑧ 眼外伤不排除氯胺酮的使用。使用氯胺酮对眼睛造成额外损害的风险较低，如果伤者处于休克或呼吸窘迫，或有发生之的重大危险，则最大限度地增加伤员存活机会是优先的。

⑨ 氯胺酮可能是减少有效镇痛效果所需的阿片类药物的辅助药物。将氯胺酮给以前接受过吗啡或OTFC的伤员是安全的。IV氯胺酮应在1min以上。

⑩ 如果在使用阿片类药物或氯胺酮后，出现呼吸降低，用气囊阀面罩或口面具提供通气支持。

氯胺酮的副作用包括呼吸抑制和呼吸暂停，如果静脉注射氯胺酮太快就有可能发生。通过气囊阀面罩进行几次呼吸有助于恢复正常呼吸。纳洛酮不能可靠地逆转氯胺酮的作用。机械呼吸辅助治疗优于呼吸兴奋剂。

（11）昂丹司琼（Ondansetron）4mg口腔溶解片（ODT）/IV/IO/IM，根据需要每8h用于恶心或呕吐。如果恶心和呕吐没有改善，每8h的剂量可在15min内重复一次。8h内不要超过8mg。口服昂丹司琼不是一种可接受的ODT制剂替代品。

与先前推荐的异丙嗪相比，昂丹司琼副作用方面更好。没有镇静作用，也不会引起低血压。口腔溶解片(ODT)与口服片剂(PO)不同。它起效更快，但不应该咀嚼或吞咽!

（12）重新评估-重新评估-重新评估! 

05 总结

• 给TBI、无意识的或胸部创伤和爆炸创伤伤员使用脉氧仪。

• 使用简化的三方案方法进行战场镇痛。

• 记住每种选择和组合的禁忌和危险。

• 目标是在不造成伤害的情况下有效地控制疼痛!

06 文献1- TCCC in the Canadian Forces: lessons learned from Afghan War

要点描述：

在加拿大部队参与阿富汗坎大哈持续作战的6年中，有1000多名加拿大部队成员受伤，150多人死亡。因此，加军获得了在战场上运用TCCC救护伤员的大量经验。本文的目的是回顾TCCC指南以及在这场冲突中战伤救护的一些经验教训。

几十年来，加军首次卷入了一场战争，其成员参与了持续的战斗行动，并遭受了越来越严重的伤害。尽管如此，加军获得了历史上最高的伤员存活率。尽管这是一个多因素的成功，但加军领导层制定并向士兵和医护人员提供全面、多层次的TCCC一揽子计划的决心是一个重要原因，毫无疑问，它拯救了加拿大、联军和阿富汗安全部队的生命。

TacticalCombat Casualty Care in the Canadian Forces: lessons learned from the Afghanwar

总结：

• 在阿富汗冲突期间，TCCC在帮助加拿大军队实现历史上最高的伤员存活率方面发挥了关键作用。

• 他们用TCCC培训医护人员和士兵。

• 加拿大部队将这一多层面的成功归功于TCCC指南的实施。帮助他们实现了有史以来最高的伤员存活率。

01简介

在完成TFC的镇痛部分后，下一个重点是抗生素的使用。

在这个模块中，我们将讨论适用于TFC阶段的抗生素的使用。一般来说，所有开放性伤口都要尽快使用抗生素。

 02 目的

描述在战伤救治中早期抗生素干预的基本原理。

03 指南及要点

抗生素

推荐用于所有开放性战伤

如果能够服用口服药物:

● 莫西沙星（CWMP中），400mg/d，1次/d。

如果不能服用（休克，无意识）：

● 厄他培南，1次/d，IV/IM

抗生素要点：

莫西沙星是广谱抗生素，可以杀死大多数细菌。它几乎没有副作用。在处理完危及生命的情况后尽快给予。延迟使用抗生素增加伤口感染的风险。

厄他培南肌注时应用利多卡因稀释(1g厄他培南：3.2cc利多卡因，不含肾上腺素)。

l IM-用于深层肌肉(臀部，大腿外侧)。

l 准备后1小时内使用。

l 静脉注射需要30分钟的注射时间。

战伤药盒（CWMP）含以下物品:

-莫西沙星400mg一片

-美洛昔康15mg一片

-对乙酰氨基酚缓释片1300 mg，(2片)650 mg。

这些药物每个人都应携带，受伤后尽快服用。

检查所属人员药物过敏史！

对阿斯匹林或其他非甾体类抗炎药过敏的患者不应使用莫比克。

对氟喹诺酮类、青霉素类或头孢菌素过敏的患者可能需要在部署前阶段由单位医务人员选择替代抗生素。

如果不确定，请咨询你的内科医生。

04 总结

所有开放性伤口都建议使用抗生素。

如果能口服，使用莫西沙星。

如果不能口服，使用厄他培南。

所有开放性伤口应尽快使用抗生素。

05 文献1- Antibiotics in TCCC 2002

要点描述：

战术作战环境中伤员的救护应包括对所有开放性伤口伤员使用预防性抗生素。本文建议口服加替沙星应作为抗生素的选择，因为它易于携带和使用，具有良好的抗菌谱和相对温和的副作用。莫西沙星和加替沙星都是第四代氟喹诺酮类药物，它们的抗菌谱有所增强，每日服用一次400毫克剂量。基于相似之处，莫西沙星和加替沙星都是战场上口服抗生素的良好选择。自2008年FDA将加替沙星从市场上撤下以后，莫西沙星是战场开放性伤口伤员的口服抗生素。

对于因昏迷、腹部穿透性创伤或休克等原因不能口服抗生素的伤员，建议静脉注射头孢替坦，因为其作用时间比头孢西丁长。虽然头孢西丁和头孢替坦疗效相当，但其较长的半衰期和相当的成本使头孢替坦成为战斗队医和医务人员更好的选择。头孢西丁仍然是一种可行的替代品，也是很好的第二选择。

Antibioticsin Tactical Combat Casualty Care 2002

总结：

战斗医务人员应对所有开放式战斗伤口伤员使用预防性抗生素。

如果口服抗生素没有禁忌症，服用莫西沙星400毫克，口服，1次/日。

莫西沙星是一种广谱抗生素，可以杀死大多数细菌，副作用也很小。

延迟使用抗生素增加了伤口感染的风险。

如果不能服用口服药物(休克、无意识或穿透性腹部损伤)，本文推荐使用头孢替坦。静脉输注2g(慢推3-5分钟)或肌注，1次/12h。

注意:头孢替坦一直难以通过供应渠道获得，因此TCCC委员会推荐：厄他培南1g IV/IM 1次/d。

06文献2-TCCC inOperation Iraqi Freedom

要点描述：

在写这篇文章的时候，战术战伤救护(TCCC)指南已经在整个特种作战领域得到了广泛的应用，并取得了良好的效果。然而，很少将TCCC指南的使用推广到传统单位。本文回顾了机械化步兵部队在“伊拉克自由一号”(OIFI)行动中使用TCCC指南的情况。

所有开放性伤口伤员都使用了抗生素，甚至是相对较小的碎片性伤口。没有一个伤员出现伤口感染。TCCC指南中推荐的抗生素无法获得，但找到了合适的替代品。可以口服药物的士兵服用左氧氟沙星，由于它每天一次的剂量，服用起来很方便。对于不能口服药物的伤员，在肢体损伤时给予头孢唑林静脉注射，腹部损伤时给予头孢曲松静脉注射。

TacticalCombat Casualty Care in Operation Iraqi Freedom

总结：

此次行动中的一个医疗排通过使用TCCC指南，获得了巨大成功。

在25天的连续战斗中，有32名友军伤亡，其中许多是严重伤亡。同时还有大量伊拉克平民和军人伤亡。而我军无人在行动中死亡和因伤死亡，这一成功应该成为军队中其他参与一级治疗常规作战单位的榜样。

TCCC指南得到了广泛的研究和验证，应该成为战场伤员处理的基础。

32人因开放性伤口受伤，所有人都接受了战场抗生素治疗，没有人出现伤口感染。

根据适用性对TCCC指南进行了修改:左氧氟沙星用于口服抗生素，IV头孢唑林用于肢体损伤，IV头孢曲松用于腹部损伤。