延时现场救护(PFC)：超过“黄金一小时”的现场急救策略

“黄金一小时”(golden hour)概念是50 年前由美国创伤外科之父R.Adams Cowley 医生在巴尔的摩马里兰大学医学中心率先提出，他强调创伤后1h 是抢救生命、减少伤后残疾的关键时间段，对伤员的生存和死亡至关重要，创伤患者越早接受确定性治疗，预后越好。战场上对伤员在“白金十分钟、黄金一小时”内实施救治是世界各国军队卫勤追求的时效救治目标，但受制于战场环境、作战地域、运送工具等因素影响，鲜有国家能真正在“黄金一小时”内对伤员实施优良救治。即使美军，在海外远离军事基地的区域执行任务行动时，也并不能保证伤员能在黄金一小时内后送至医疗救治机构。那么战场上伤员超过“黄金一小时”时伤员仍然不具备快速后送条件时，该如何处置呢？

“延时现场救护(PFC)”已经成为近年来美国特种作战部队(SOF)医疗专家的关注领域。PFC致力于向经常派遣在偏远恶劣的环境地区执行特种作战任务的部队提供医疗救护，由于远离卫勤保障或高效可及的伤员转送体系，其多变的任务情境与诸多野外医疗实践环境并没有显著区别。目前美军特种作战部队在全球执行多样化军事任务，这些执行任务的小队多远离部署在类似伊拉克或阿富汗战场等海外军事基地内的医疗基础设施及卫勤保障环境。

鉴于这种发展变化中的任务情境，美军认为应尽可能完善延时现场救护的定义及挑战应对。结合了最佳医疗实践，并使距离受伤地最近的医疗提供人员掌握先进的复苏技术。“延时现场救护”从战创伤急救策略迁移而来，结合了TCCC的最佳实践，基于确定的能力需求以及任务情境对特种作战部队卫生士官进行训练，其最终目的是对野外环境中的伤病员进行最佳的持续管理。由于结合了综合医院管理危重伤患的最佳实践，PFC实现在严苛的院前医疗情境中降低危重伤病员的短期及长期死亡率。 如果说TCCC是战场“救命”技术，那么PFC某种意义上更像是一系列战场“续命”技术。

当提到美军战现场急救情景，大部分人可能想象的是枪林弹雨、火光爆炸中对于受伤士兵，战现场急救完全按照严格的TCCC流程和规定进行，在分别实施火线救护和战术救护处置后，然后通过完善的空运后送系统把伤员快速转送至前沿外科手术队加强的卫生连以及战地医院。在2001年后不久，这已经成为大多数军队卫勤人员的普遍认识，在这种任务情境中战地卫生人员显著提升了外科复苏及伤势稳定能力。2008年时任国防部长盖茨强制要求所有伤员必须在60分钟以内转运至配有外科医师及器材的医疗卫生机构。这项强制命令减少了伤员从受伤到开始手术的总体时间，被认为是卫勤体系的关键变革，直接实现了美军自二战以来历次战争中的最低伤员死亡率。然而随着美军进一步在全球范围内进行军事任务行动，这种局限在特定战场、特定模式的任务情境正在改变。因此，美军认为不能再只局限于院前急救的黄金一小时，需要关注远超过一小时甚至到数天时间范围的救治策略。

 随着在例如伊拉克和阿富汗这样的确定战场中的兵力以及战斗任务的减少，美军尤其是特种作战部队开始继续在世界其他国家执行各类任务，特种作战部队出现在世界偏远及严苛环境的机会更多，通常以小队形式执行任务。训练有素的医务兵通常没有直接的指导协助，也享受不到高效的欧美国家医疗基础设施。在撒哈拉沙漠以南非洲、东南亚、东欧的前苏联加盟国家以及南美洲偏远地区等这类偏远严苛环境中，伤员转运至手术室或其他可用医疗资源通常需要数天而不是数小时。

面对这种新挑战，美军认为需要拓展卫勤视野，对危重伤病员的救治管理需要再次投入大量努力，同时基于上述情境，SOF将关注自身更传统的作战任务。这些任务需要更加注重医疗训练及准备。基于变化的任务情境，延时现场救护已经成为SOF医疗训练教育的重点方面。

 延时现场救护，由特种作战部队医务兵定义为：在超过规定时限范围内进行的现场医疗救护，其目的是降低伤病员的短期及长期死亡率，使用有限资源，在伤病员运抵合适医疗资源支持前保持伤员生命状态稳定。北约特种作战医疗专家组完善并接受这一定义，这一定义同时反映了在现场及严苛环境下资源受限时对严重伤病员的长时间医疗管理。这种处理复杂医学问题的方式在范围和应用上接近野外医疗，实际上，这种方式已经直接应用于非军事医疗实践。 

与传统按部就班的院前工作规范有着本质的不同，在复杂恶劣环境中处置管理可导致伤员短期及长期死亡的因素需要先进的概念以及训练支持，这种方式需要依赖于伤病员评估，复杂环境下救治决策，先进的紧急手术及医疗救治措施的选择，以及全程可靠的护理和再评估能力。医务兵及严苛环境中工作的一线医护人员需要掌握原本超出他们工作范围的技能，这将对应用严格规范的院前救护提出挑战。通过出版的医疗指南以及经验丰富的医疗人员的教学实践，先进复苏技术以及急诊医学与重症监护医学最佳实践的结合必须加入传统的训练中，这样可以训练出更加优秀的院前医疗人员。课堂教学、医疗机构门诊轮岗、具有挑战性的任务情境下的现场疑难问题均应整合至训练中以最大化教育效果。

在北约卫勤保障条令等规定中，医疗能力通常与机构、治疗场所或者分类明确的医疗人员类别联系在一起，特别是外伤（创伤）病人，需要更加强调术前救护的概念。术前救护包含了2级医疗救护前的所有方面，从急救/非医疗响应人员、医务兵/急救员，到急救站/1级医疗救护。在现实中，PFC可能背离北约规定的医疗救护角色，在诸多任务情境中，关键的伤病初期无法得到可用的医疗资源支持。任务情境包含了推迟或延长的伤员转运，转运途中包含先进护理的种种措施的最终目的是切实尽早地把伤病员转运至高效的固定医疗设施。现实情况使各种讨论最终聚焦在把传统上认为是固定的院内设施的各种医疗资源前出至足够靠前的位置，这被认为是提高生存率降低长期死亡率的最佳实践。把医疗资源从传统的行医环境中剥离，无论是血液、血液制品、便携超声波、快速检测等等，这些都是PFC评估分析手段的基础组成部分。

医疗经济学问题——关键医疗资源的供需错配是PFC的另一个关键考虑。简单的说，与过去相比，有更多的小队在更严苛的环境中执行任务。按照现有的规则，前沿外科手术队与先进医疗资源不足以支持每一个小队。对正在进行的全球有限反恐战争进行相关预测，国防部面临一个独特的前所未有的挑战。国防部如何向分散在全球各处偏远地区的众多小队提供医疗支持？即使是作战经验和资源都很丰富的伊拉克/阿富汗行动后的军事医疗系统，仍然无法向执行如此多样化的任务的各类多样化团队提供足够的手术及重症监护资源。美国空军通常负责提供全球伤病员转运这一生命支持服务，但空运严重受限于降落场、天气、长飞行时间以及不稳定国家的领空禁入。即使美军需要用任何可用的飞机送走伤病员，现场医疗人员仍需要足够的训练准备在数小时甚至数天时间内提供持续的复苏及其他护理。

 基于这些需要及挑战，特种作战司令部和特种作战医学会成立了延时现场救护工作组来应对这种任务情境下的问题。2013年晚些时候，特种作战部队卫生人员发现他们的救治实践没有关注长时间管理复杂伤情需要的技能。发生这种技能退化的原因很简单：过去12年战斗中，美军一直有高效的医疗及转运系统支持。在伊拉克战争中，部分经验丰富的医疗人员指出，伤员甚至在7分钟之内就可以在手术台上接受手术。高效的转运及前沿机动医疗体系，使特种作战医疗人员极少有机会使用自身具备的先进医疗技术，这导致全系统范围内不重视院前延时创伤管理及生命维持技术。创伤处理及TCCC永远是特种作战医疗人员的基础技能，但由于高效的医疗系统使得医务兵的其他独特医疗能力很少使用，仅在认证资格时进行了教学。因此，在分析各种数据后，医疗人员训练将特别注重急救医学与重症监护医学方面，最终美军得到了一个核心能力列表。通过这些核心能力，美军可以安排训练领域及教学重点，以及任务分析与后勤。 

在特种作战行动，野外情境，严苛医疗环境均有各自固有的医疗情境。考虑到多样化的任务环境，涵盖了运力及设备的限制，PFC的任务情境被分为“Ruck（包）、 Truck（车）、 House（房）、 Plane（机）”四个基本分类。通过分析确定特定任务情境下的必须医疗资源，可以定制先进的医疗支持体系。野外及严苛环境医护人员较为熟悉任务情境这一概念，他们理解随身医疗器械、大本营基地、直升机后送的各种限制。常用的应用PFC任务情境的例子，是珠峰大本营作为“房”的例子，诸如雪地拖拉机或者全地形车的搜救车辆作为“车”的例子。任务情境与PFC核心能力在近期发表于特种作战医学杂志的文章中有阐述。

PFC核心能力表格

 SOF对PFC的训练教育超越了传统的机械式的基于指南和规定处理特定伤患的方法，更关注疾病的病理生理学。严重疾病及复杂伤情会有多种表现形式，因此PFC的训练与教学强调治疗技能、手术技能、先进诊断学工具、以及护理技能。与TCCC的规定有所区别，PFC更加注重疼痛管理与基础麻醉技术。结合规程与检查表，以整体整合医学的视角处置伤病员，PFC希望能够使医疗人员可以同时管控医疗团队以及伤病员的医疗进展，并提高对复杂情境问题的关键思考能力。

 PFC训练特别强调向适当的专科医生（专家）寻求远程会诊。通过大医学会诊网络向前出人员提供关键医疗支持，美军希望能够借此以院内多学科医疗实践的最佳方式对伤病员进行管理。远程会诊，尤其是实时远程会诊，代表了军事医学的又一变革。基本上不是把伤病员送到医生及ICU，而是把ICU和医生送到伤病员面前。野外医疗实践已经证明了这个概念的可行性。想像一下，从滑雪巡逻人员（为滑雪场及野外、越野滑雪人员提供紧急医疗支持）到远方医院里医生的实时超声图像传送，医生指导巡逻人员使用超声探针并完成检查和治疗（前期文章，我们有医护兵利用远程会诊系统开展紧急开颅手术的相关案例介绍）。

 SOF医学系统，特别是延时现场救护工作组，致力于使伤患发生地点能及时存在或配备有效的医疗资源，以实现对危重伤病员的有效管理，同样，美军希望不带偏见的实现这一目标。TCCC革命性地重新定义了战场医疗技能，通常在院内治疗使用的呼吸道管理以及穿刺引流胸腔引流等类似外科技能已经开始在现场使用。PFC要求在多方面紧跟最新的最佳医疗实践，包括全血输血，呼吸机管理，先进疼痛管理，以及基础麻醉技能。美军相信，随着SOF医学系统不断探索伤病员管理技术以及对现有病例报告的深入分析，会对平民医疗界有所帮助，特别是在偏远严苛环境中工作的医疗人员。

小结：当美军十分清楚的知道，作战任务环境决定了部分伤病员将在远离手术支持以及ICU的前沿严苛环境中接受治疗管理，美军发现部分伤病员不会被传统意义上的及时后送。黄金一小时，从受伤到手术干预的时间间隔一小时之内，这项美军对现代军事医学原则的共同认知将很难达成。基于种种限制，美军认为他们需要接受这个现实，在特殊任务情境下，有时无法将伤病员后送至具有可靠住院环境的医疗设施，因此美军需要实现一个把生命维持能力前送到伤病员身边的医疗体系。在这个认知下，延时现场救护工作组主导了基于科学和经验的最佳实践，以实现有效的医学教育、训练以及实践，其最终的目标是美军在确定战场向武装冲突中的伤员提供的医疗支持，在偏远的严苛野外环境中一样可以提供。美军希望分享最佳医疗实践，同时将这些最佳实践加入治疗指导、医学教育以及研发活动中，最终使所有在极具挑战的医疗环境中提供医疗支持的所有平民及军事医疗人员受益。

参考文献：Sean Keenan. Prolonged Field Care: Beyond the “Golden Hour”. WILDERNESS & ENVIRONMENTAL MEDICINE，2017.

审校\编辑：David

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