原文|Lechner 编译|David
尽管山地作战没有一个特定事件作为其诞生的起点，但毫无疑问它不是近现代的产物。早在公元前500年，孙子就表达了对山地与战争关系的尊重，亚历山大大帝、汉尼拔、拿破仑、何塞·德·圣马丁、西蒙·玻利瓦尔等著名军事将领都曾在山地作战。尽管先进技术和知识不断发展，山地环境仍然影响了20世纪的军事行动，例如，在第一次世界大战期间和正在进行的印-中-巴基斯坦边界冲突。目前，持续不断的反恐战争使山地作战再次成为军事行动规划的重点。北大西洋公约组织认为，山地为敌对势力，特别是恐怖组织提供了有利避难条件。本综述的目的是通过介绍山地作战的定义，帮助指挥员识别主要的环境危害，了解山地环境如何影响日常生活和战争，以及总结了缓解山地环境影响的对策。
基于皮尔斯的定义，军事专家已制定了高原山地战的定义，这将有助于军事领导人确定山地或类似地区具有环境挑战性的作战空间(表1)。高原山地战应被视为在海拔差异至少为300米的地形中作战，并具有其他特征，如复杂崎岖的地形、低温或具有挑战性的海拔。为了强调特定地形的挑战，所使用的术语应包括所有特征领域(例如，高海拔、寒冷天气、崎岖地形)。具有任何高差但没有额外特征的战争应被称为正常战争，因为不需要特殊装备或训练，每个士兵都应该能够应对这种地形。当然，灰色地带和过渡地带是存在的。相比之下，严重崎岖割裂的地形以及降雪和低温确实需要特殊的设备和技能。我们建议将这些类型视为崎岖地形战和寒冷天气战，以明确强调战术、行为和后勤挑战。北极战和(高空)战是这类环境挑战的两种极端情况。我们将北极战争定义为在-30℃的恒定风寒系数(不是空气)下作战。在这种条件下，大多数人在10至30分钟内暴露的面部皮肤冻伤的风险增加。这种环境无法与正常的冬天相比，额外的培训和设备是必不可少的。
在2500米以上，未习服人员有发生高原反应的风险。在5500米以上，不可能有永久的人类居住。然而，低压缺氧的影响已经可以观察到，即使在1500米，最大有氧能力和耐力也会降低。我们已经建立了“中等海拔”、“高海拔”和“极端海拔”战争的类别，以考虑海拔对战争的主要影响。
关于高原山地作战的文献报道很多，但涉及卫勤保障要求的出版物非常有限。直到第一次世界大战之前，专门的山地作战部队很少。因此，没有专门的高原山地作战卫勤保障单位。第一次世界大战期间，尽管德意志帝国和奥匈帝国建立了山地作战部队，但从医学角度来看，仍然没有做好高原山地作战的准备。此外，尽管20世纪30年代在高原山地救援技术和购买适合高原山地作战的特殊医疗设备方面取得了重大进展，但国防军在高原山地战中后送伤员时大多不得不临时起意，由于是临时行动，突发事故和长时间后送现象时而发生。然而，历史的教训给了我们高原山地战的一些重要特征，这些特征对于卫勤保障至关重要(表2)。早在公元550年，莫卧儿·米尔扎·穆罕默德·海达尔在青藏高原作战期间，就曾严重抱怨出现生理功能减退、身体虚弱、呼吸困难和幻觉，直至死亡。然而，任何因高原山地环境造成的损失发生率都很难估计。
亚历山大大帝在穿越哈瓦克山口时，由于缺氧、寒冷、饥饿和脱水，失去了一半的战斗人员，这使这场战役成为高原山地作战中损耗最大的战役之一。此外，汉尼拔在翻越阿尔卑斯山脉时损失了大约50%的士兵。圣马丁在穿越安第斯山脉的3周时间里损失了大约三分之一的部队和一半的牲畜，玻利瓦尔也遭受了巨大损失。第一次世界大战期间，死于环境原因和卫生条件差的士兵比死于敌对行动的士兵还要多。除了人员和物资的巨大损失外，以往的战役中还有许多例子说明高原山地作战的艰辛。亚历山大大帝经历了充足营养的重要性，汉尼拔也经历了补给线不足和伤亡处理对战略决策的影响。在第一次世界大战、第二次世界大战、朝鲜战争、印度边境冲突、福克兰战争和“蟒蛇行动”期间，糟糕的装备和补给不足严重限制和影响了部队战斗力，并造成了毁灭性的非战斗减员。总而言之，战地作战行动中发病和死亡的最常见原因是严寒天气，恶劣地形，营养不良，亚急性缺氧暴露，以及这些常见因素的组合和相互恶化。除了过去的50年，高原缺氧的影响可能是最小的，因为在士兵缓慢前进的适应过程中，特别是在扬哈斯班德在西藏的战役期间和第一次世界大战期间，高机动性车辆或直升机(垂直机动)实现在高海拔地区的快速部署，强调了高原山地作战中特别重要的一个方面:高度急性缺氧。在中印战争期间，一些部队的山地病盛行，发生率高达20%，据报道其中有三分之一的伤员死亡。在锡亚琴冰川的冲突中，印巴战争中印度有14000人伤亡，其中2000人死于锡亚琴冰川冲突，估计有90%的人死于高海拔和寒冷。在“蟒蛇”行动中，第274前线外科小组治疗了96名联军伤员，其中15%患有急性高山病(AMS)， 25%因地形崎岖造成的骨科损伤。从训练演习中得出的一般规律是，在高原山地作战中需要撤离的士兵数量要比在低空进行的相同演习要高出10倍以上，然而，从过去得到的最重要的教训是高原山地作战越来越频繁。2002年，世界上27个正在进行的武装冲突中，有23个发生在山地。
除了地形，人们普遍认为，极端的温度、风、紫外线和冰雪，还有荒地，特别是缺氧，使高原山地作战变得特别困难。这些环境因素影响着机动、火力、维持、情报、指挥与控制、兵力保护(所有旨在将人员、设施和装备的脆弱性降至最低以保持部队战斗力的预防措施)。从卫勤保障的角度来看，运动、后勤、指挥与控制以及兵力保护是最重要的。受到寒冷、暴雪、大风、地形的限制，以及由于高海拔的原因而导致的人类活动和装备机动减少，这对伤员后送方面带来严峻挑战。目前直升机虽然便于后送，但由于工作高度高，着陆区条件差，能见度低，风力大，防空系统恶劣，直升机的安全使用一直得不到保证。此外，由于道路稀缺，车辆后送也得不到保障。
高原山地环境仅仅通过限制行动就阻碍了物流，供应物资的交付可能是具有挑战性的。此外，后勤需求远远高于平均水平，可能需要特殊的山地设备。此外，环境参数会改变(医疗)设备的操作和维护要求。领导力是在山地和寒冷天气环境下作业的关键因素之一。水分、营养、正确使用寒冷设备和定期检查战友状况是成功保健的关键因素。严密的监督和严格的自律是每个人都必须的。高海拔地区的认知障碍加剧了这一问题，这还会削弱领导能力。
最关键的功能肯定是医疗力量保护。山地会造成各种健康威胁，其中大部分会随着海拔的升高而增加。低压缺氧是山地环境特有的，因此是最明显的环境因素。此外，由于军事和民用登山之间的明显差异，军事人员比民用登山运动员更容易受到低压缺氧造成的损伤(表4)。
军事战术决定军事医学——应对不可避免挑战的解决方案
军事指挥官在战术考虑的基础上决定在哪里以及如何进行军事行动。因此，军事战术决定了军事医学以及通过避免高原山地作战来避免山地作战中的医疗保障挑战。事实上，适当的规划和准备提高了能够应对山地环境和确保部署部队发挥最佳效能的可能性。高原山地作战必须解决部署前规划和准备的几个领域(表5)。最重要的是，战斗空间必须根据表1进行分析，并且必须确定主要的环境危害。预防措施是强化高原山地机动性训练，包括体能、绳索和攀爬技术，以及滑雪或雪鞋机动性，以减轻崎岖地形和积雪的影响。只有具备高水平的运动技能、本体感觉和身体素质，才能降低因复杂地形导致的高受伤率。行为训练、经验和高度自律是应对低温严酷环境所必需的。据估计，成为一名真正有能力的山地作战士兵需要10年或更长时间。为了应对海拔的挑战，适应性训练方案和习服适应时间的计算是必要的。一个数学模型预测，海拔每升高1000米，发生急性呼吸窘迫综合征的风险大约增加4.5倍，急性呼吸窘迫综合征的严重程度几乎每升高1000米增加一倍。简单来说，在2500米至3000米之间，未习服或环境适应性差的个体急性呼吸窘迫综合征严重的发病率可能高达10%，每升高500米增加10%。受急性呼吸窘迫综合征或高原肺水肿或高原脑水肿影响的老年人救治往往“在医学上无效”。来自民用登山的数据显示，如果个人急性暴露在海拔4560米的环境中，急性呼吸窘迫综合征的患病率约为60%。然而，急性呼吸窘迫综合征的患病率取决于几个因素，其中最重要的是(预)习服、个人易感性、海拔高度、海拔时间和高强度(无氧)活动。因此，可靠的患病率很难预测。为了抵消与海拔相关的表现缺陷，适应策略是必要的。民用建议指出，在2500到3000米以上，睡眠高度每晚只应增加300到500米，每3到4天休息一天。如果需要更大的收益，强烈建议额外休息一天。对军事人员的建议将睡眠高度从2400米起限制在每晚300米。然而，出于战术和后勤原因，这些规则不能总是被遵守，对低压缺氧的反应是高度个体化的。一条经验法则是，群体越大，经验越少，上升方案应该越有防御性。除了阶梯爬升外，另一个降低高原反应风险的方法是预适应。预适应的最佳方法尚未完全确定，但总的来说，适应程度与达到的海拔高度和暴露时间成正比。由于数据有限和高度个体化的海拔反应，给出确切的建议是不合适的。除了暴露于自然高度之外，还可能通过在低压或常压条件下的间歇性低氧暴露(舱室、帐篷或呼吸面罩)进行预适应，印度武装部队广泛采用这种方式，越来越多的平民登山运动员也采用这种方式。还可以考虑使用乙酰唑胺或地塞米松进行药物预防，特别是如果紧急手术没有足够时间进行适当的预适应(例如，救援任务、快速反应部队)。除了引发高海拔疾病外，低压缺氧还会降低最大有氧能力和耐力。因此，执行(持续的)体力任务所需的时间随着海拔的升高而增加。根据经验，无氧和短时间活动比有氧和长时间活动受影响更小。由于海拔引起的性能下降(从1500米开始，每1000米海拔降低10-15%)，一些高能量输出的任务将不再可能。一般来说，随着完成任务时间的增加，完成任务的速度或强度降低，以及更多更长的休息时间，适应性规划是必不可少的。高原山地战中稳健领导的最关键因素是军事领导人对高原山地环境的个人经验，尤其是海拔高度，这对于估计他们对军事战术的影响至关重要。然而，历史表明，许多领导人大大低估了高原山地作战的困难。减少高海拔影响的另一个重要应对策略是使用驮畜运输人员和物资。因为体力消耗被认为有助于高海拔症状的严重性，所以减少体力劳动被认为是有益的。此外，充足的水合作用和摄入少量但多次的富含碳水化合物的饮食(饮食中碳水化合物含量约为70%)将使食物配给更科学，将身体机能保持在给定海拔的最高水平，并可能降低高原反应的易感性。此外，人员选择可以降低山地环境中出现医疗问题的风险。这适用于战斗人员和非战斗人员。应特别考虑既往急性呼吸窘迫综合征或寒冷损伤病史以及所有影响呼吸和氧气输送的医学状况。目前存在多项测试，支持对急性呼吸窘迫综合征的个体风险和/或适应程度的估计。然而，必须指出的是，所有这些测试迄今为止都显示出有限的阳性预测值，因此应保守使用。迄今为止，关于未来海拔耐受力的最有效数据是个人的海拔历史。在山地作战和生存需要特殊设备。对于某些行动，登山和滑雪设备是不可或缺的。如果这些装备设备在正常的军事供应链中无法获得，医务人员应提倡从民用市场采购。建议供应和携带便携式高压舱等特殊医疗设备；经济的吸气触发氧气系统；氧气浓缩器；提供充足的水、营养和田间卫生也是必要的。当然，这些设备器材的应用简介和规范培训是先决条件。目前来自高海拔冲突的数据表明，在山地作战中，高海拔疾病和寒冷伤害在可预防的死亡以及疾病和非创伤性伤害中占有相当大的比例。由于大多数伤员在到达医疗设施之前死亡， 而且，由于训练有素的非医务人员已被证明可以显著减少可预防的战斗死亡，因此需要对医务人员和非医务人员进行适当的培训。根据最新的指南和国际建议，尤其必须解决高海拔疾病以及非冷冻性和冷冻性冻伤。民用高原山地医学课程的经验表明，医务人员至少需要2周的强化培训，才能获得基本的高原山地急救医学能力。然而，为了达到可接受的高原山地机动性，至少10周的训练似乎是合适的。只要有可能，就应该进行空中救援，因为这通常是最快和最温和的撤离方案。然而，要精通高原山地空中救援，对地面和空中人员也必须进行特殊培训，即识别着陆区、特殊环境飞行以及伤员高海拔撤离技术。然而，空运经常受到天气条件、战术考虑、敌人威胁、缺乏着陆区和许多直升机的高度上限等诸多方面的限制。为了减轻长时间撤离的影响，必须特别强调延时现场救护的培训。此外，必须制定、培训和改进战术后送的策略，例如，绳索机降技术、传统的高原山地救援技术、驮畜地面运输或简单的徒手搬运。医务人员和非医务人员之间的密切合作至关重要，因为所有地面后送技术都需要大量的时间和人员。最后，历史表明，高原山地战是根据上级战术计划在小型的、不连续的部队中进行的，因为高原山地特殊地形限制了大部队的机动能力。必须配置灵活的医疗资产来支持这些小型作战分队。此外，需要在所有提到的领域进行强化交叉训练，以弥补损失并保证行动的可持续性。
高原山地环境给军事行动带来了许多挑战，低压、缺氧、寒冷和崎岖的地形是最关键的因素。在过去的冲突中，由于错误低估环境对战斗力的影响，造成数千人伤亡。医务人员必须了解这些限制及其对策，以便向军事领导人提供合理化的建议，并保证医疗保障处于最佳状态，同时也有助于作战行动成功。在高原山地作战开始之前，充分的计划和准备是建立坚实的高原山地作战能力基础上的。在高原山地环境中管理风险的细节不仅对军事行动至关重要，对平民救援任务和人道主义援助也是如此。
