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揭秘创伤护理史：数千年来的治愈之路（中）

创建时间：2024-09-11

策划 | 卫勤小组翻译整理：真理追求者；编辑：希叶先生

伤口处置历史

卫勤小组：

伤口护理的历史与外科手术的历史是平行的，通过回顾伤口处置的历史发展，探索创伤的治疗是如何随着生理学和病理学概念的变化而演变。

卫勤elite将分三篇推文为大家分享国外研究者的一篇综述，通过时间顺序介绍西方国家伤口护理的历史。本篇接着《揭秘创伤护理史：数千年来的治愈之路（上）》继续介绍，开始介绍近代早期。

介绍

外科医生照顾受伤的病人。他们既处理战争的创伤，也处理他们在手术过程中造成的意外伤口。因此，伤口护理的历史与外科手术的历史是平行的，研究其中一个反映了另一个的轨迹。一些最早的旧石器时代发现显示修复的长骨骨折和僵化的胸腔中的箭头，表明即使在文明兴起之前，治疗师就在他们所处的社会中照顾创伤。本文简要回顾了从公元前1500年的古埃及到现代的创伤护理的历史，按时间顺序组织，主要关注西方世界。我们探索创伤的治疗是如何随着生理学和病理学概念的变化而演变的，以及这些变化如何反映每个特定时代的社会、文化和科学知识。

关键词

创伤，历史，治愈，诙谐，经验主义，外科手术，细菌，抗生素

关键点

1、伤口护理的历史与外科手术的历史密切相关；

2、从经验主义再到细菌理论，伤口愈合的方法反映了当代科学理论和对这一过程的病理理解；

3、创伤仍然是外科科学家积极研究和创新的领域。

近代早期 (1453-1850)

虽然中世纪的医学是通过解释和遵守希波克拉底等人的古代文本来定义的，但经验主义是近代早期的特征。这种认识论从天文学(哥白尼和日心说)扩展到物理学(牛顿和重力)，再到解剖学(维萨利乌斯和德胡马尼公司法布里卡)。它也适用于伤口救治。外科医生Ambroise Pareá和他的著作是创伤治疗经验进步的缩影。最著名的是，他利用1537年都灵围城的偶然经历改变了当代对枪伤的救治。枪伤是近代早期出现的一种新的病理类型，具有较高的发病率和死亡率。外科医生努力处理伤亡。由让·德·维戈在他的经典1514年文本中建立的Prevling学说认为，火药残留物毒害了伤口，导致刺激、化脓和死亡。为了中和这种毒素，他主张用沸油冲洗伤口。由于Jean是他那个时代最著名的外科作家之一，这种处置方法迅速传遍了整个欧洲。帕雷本人一直是这项运动的热心倡导者，直到他在都灵耗尽了石油，

他在回忆录中回忆道：

最后，我的油不够了，我只能用蛋黄、玫瑰油和松节油做的消化剂来代替它。那天晚上，我睡不着觉，因为害怕由于缺乏灼伤，我会发现我没有把上述油涂在上面的伤者已经死亡或中毒，这使我很早就起床去探望他们，在那里，我发现那些我给他们涂了消化剂的人几乎没有感到疼痛，他们的伤口整夜都没有发炎或肿胀，而且他们的伤口已经愈合得相当好了；我给其他人涂了上述沸腾油，我发现他们发烧了，伤口周围有很大的疼痛和肿胀。

其他外科医生很快采用了帕雷的技术。更重要的是，他们还采用了帕雷的方法：尝试教科书中推荐的治疗方法，但如果失败，不要害怕创新和开发新的治疗方法。法国的Guillame Dupuytren和英国的John Hunter等外科医生最大限度地发挥了这种思维过程，推动了一种新的科学外科手术品牌，这后来成为19世纪的特征。在该行业的最高水平，动脉瘤(结扎)、膀胱结石和一些癌症的择期手术变得更加常见，迫使从业者面对医源性切开的后果(图三)。然而，在城市以外的地区，对绝大多数从业者的培训继续进行，同时外科医生专注于处理创伤性伤口。

与此同时，宗教改革正在重新安排欧洲的宗教生活，医学界开始慢慢远离自希波克拉底以来主导理论和实践的体液体系。大多数内科和外科医生的进展更为缓慢。帕拉塞尔苏斯曾是一名军事外科医生，他描述了一种用银丝缝合撕裂肠子的特别优雅的方法。

图三近代早期医疗救治。这幅1646年的版画展示了早期现代医学(左边是内科医生开药)和手术(右边是截肢)的分离。这位受过大学教育的外科医生站在病人身边，监督他的助手进行手术。请注意，没有止血带控制术中失血，因为这项技术直到1718年Petit发明螺丝止血带后才开始使用。

这种缓慢的转变导致了不小的部分原因，因为没有一个被建议的替代方案(例如，立体主义、生命论、医学化学、医学物理学、新幽默主义)完全解释了健康和疾病。然而，外科医生仍然认为，伤口既有局部影响，也有全身影响。许多18世纪的外科医生评论说，病人在受伤后所遭受的痛苦减少，无论是由于创伤还是外科医生。约翰·亨特认为，身体同情受伤的部分；他的学生阿斯特利·库珀将其定义为刺激；乔治·詹姆斯·格思里则将其描述为警报。法国外科医生亨利·勒德兰曾说过，身体遭受了一个罐子(Secousse)，约翰·斯帕罗将其翻译为休克，究竟是什么导致了伤口休克，以及如何治疗成为了接下来的300年积极研究的主题。

拿破仑和美国内战

战争为完整全面研究创伤提供了机会，到19世纪，已经建立起了成熟的军事医疗系统，以正式、系统的方式检查伤亡情况。拿破仑战争(1793-1815)主导了19世纪头几十年；这场战伤有超过300万欧洲人伤亡。与以往所有冲突一样，疾病死亡人数远远超过战斗死亡人数，但创伤人数仍有数十万人，这主要是由轻武器射击造成的。颅腔、胸腔和腹腔的伤口一般都能按照预期处理。

在拿破仑战争中，外科医生将注意力集中在四肢损伤上。选择性截肢是治疗的主要手段。18世纪早期起源不明的环状技术占据了主导地位，它假定治愈是通过次要的方式。由于不需要构建皮瓣或缝合伤口，外科手术时间极快，著名的法国外科医生多米尼克·让·拉雷能够在一分钟内切除手臂和腿，据称他在俄罗斯博罗底诺战役后24小时内完成了200例截肢。医生通过结扎来控制血管，这种疗法由Celsus(公元100年)提出，著名的由Pare (1552)颁布，但直到Jean Petit发明了控制术中出血的螺丝止血带(1718)，结扎才被广泛使用。外科医生通常会尽可能地推迟截肢手术，以期保住肢体。但战时的经验表明，保留受伤的四肢会带来全身影响的风险，促使人们采用早期初级截肢的治疗方式。

战后，数以千计的外科医生在塔拉维拉、波罗底诺和滑铁卢的战场上接受了训练，回到他们的平民社区，在那里他们把自己的军事经验带到了那里。时间恰好与工业革命的黎明相一致，在工业革命中，数百万农民涌入城市，在工厂和矿山从事危险的工作。我们不能确定在工业革命中受伤的人数是否真的增加了，农业和农村生活的危险超过了他们应有的比例，还是潜在的伤员集中在不断扩大的城市吸引了更多的医疗关注，但在19世纪末，随着工厂和铁路公司雇佣外科医生来处理他们工人中无处不在的伤口，工业医学得到了发展。在搬到城市后，伤员失去了他们的社会支持网络，越来越依赖医院，医院的数量、规模和数量都迅速扩大。例如，伦敦查令十字医院在1834年至1850年期间治疗了66000多名创伤伤员；其他机构发布了类似的统计数据。

19世纪40年代麻醉技术的引入促进了治疗。它使治疗不那么痛苦，导致选择性手术的数量增加。但在引入麻醉的最初几年，外科医生也质疑消除疼痛是否真的阻碍了愈合过程，促使麻醉的应用复杂而不均衡。拿破仑战争引发的截肢热潮在战后几年有所放缓，因为医生有更多的时间花在每个伤员身上。此外，汉诺威的格奥尔格·路易斯·斯特罗迈尔(Georg Louis Stromeyer)和俄罗斯军医尼古拉·伊万诺维奇·皮罗戈夫(Nikolai Ivanovich Pirogov)等医生展示了保守治疗的能力，即使是复合性骨折也能治愈，帮助推动了肢体保护运动，1851年在巴黎，石膏的引入进一步推动了这一运动，并扩大了接触身体的途径，提高了处理伤口的临床医生的培训课程，特别是在欧洲。欧洲人还受益于从美国南北战争中吸取教训，而不必在其中作战。

1861年至1865年间，联邦军队和南邦联军队在美国各地对峙，造成数十万人受伤。与拿破仑战争一样，腔内损伤除了保守治疗外，几乎没有得到更多的治疗：内战中腹部创伤的伤员中有89%死亡。医学对这些伤员几乎没有帮助。但与拿破仑战争不同的是，现在的医生有麻醉剂，他们很慷慨地使用麻醉剂。在记录在案的80000例联邦军士兵的手术中，只有254例是在没有麻醉的情况下进行的。(大多数南部邦联的医疗记录于1865年在里士满焚烧，限制了对他们情况的分析。)这些手术中有30000多例是截肢手术，死亡率约为25%，是欧洲人在克里米亚战争中所达到的水平的一半。当认识到截肢者在19世纪的美国面临的严重社会后果，一些外科医生开始尝试更保守的干预措施(图四)，正如曾在冷港战役中在医疗队服役的J.Collins Warren回忆的那样：“在关节的枪击伤中，切除受伤的骨头末端往往能保住肢体，这一手术在当时被认为是对当时外科手术的最大贡献之一。”

图四 约翰·怀特在对费舍尔堡的袭击中大腿受伤时年仅21岁；他死于这个伤势。

无论是截肢还是更有限的骨切除，伤口都会溃烂。尽管内战时期的内科医生还没有认识到细菌理论，但他们确实意识到坏疽和丹毒正在摧毁他们的术后伤员，而且这些疾病似乎在伤员之间传播。医生们不顾一切地试图阻止这些小型流行病，尝试了各种隔离和敷料模式，包括使用溴等杀菌溶液。似乎没有一种方法持续有效。这些伤口也很疼。与今天的阿片类药物流行有关，内战中的医生试图通过皮下注射吗啡来控制疼痛，这是一项最近的发明。皮下注射器是在19世纪40年代发明的，弗里德里希·瑟图默在1804年分离出了吗啡，并以希腊梦神墨菲斯的名字命名。南北战争中吗啡的大量使用导致了吗啡成瘾的流行，在战后的美国有40多万阿片成瘾者，预示着今天的社会灾难(以及宣扬这种疾病的外科医生的作用)。

19世纪末：细胞、细菌和防腐剂

尽管麻醉和内战带来了种种机会，但伤员仍然以不可阻挡的比率死于伤口感染。内科医生认识到，这很少是术中技术造成的，而是术后化脓所致。例如，在英国的圣巴塞洛缪医院，超过40%的需要截肢的伤员死亡。在巴黎，52%的伤员在大腿截肢后死亡。由于不完全了解化脓的病因，医生尝试了从隔离到小切口到清洗伤口的各种干预措施；没有一种方法持续有效。解决方案最终依赖于对疾病的细菌理论的理解和接受。

自从安东尼·范·列文虎克在17世纪末完善了单透镜显微镜以来，细菌，或者更准确地说，微观的生物已经可以看到了。但它们似乎无处不在，与健康或疾病几乎没有关系，而医学界在两个世纪里基本上忽视了显微镜。技术的进步，特别是约瑟夫·利斯特(他的父亲)发明的消色差透镜，允许进行更严格的研究，最终使得西奥多·施万和鲁道夫·维肖分别创立了细胞理论和细胞病理学。后者证明炎症是由白细胞的积累引起的。尽管这些进展在理论上很重要，但在临床上对伤口救治几乎没有好处。科学家和内科医生，如法国的路易斯·巴斯德和德国的罗伯特·科赫，在19世纪末开始探索细菌在疾病病因中的作用，提供疫苗作为预防性治疗。

约瑟夫·利斯特也是一名在爱丁堡执业的训练有素的外科医生。像他的同龄人一样，他寻找方法来限制术后死亡率。19世纪60年代，李斯特吸收了路易·巴斯德的发现，将其应用于外科手术，并创建了他的杀菌理论。李斯特确信微生物会引起伤口感染，而且这种生物到处都有，空气中、手中、器械上等等，他设计了一种系统方法，通过浸泡在石炭酸中的敷料来根除它们。他于1865年首次将这种疗法应用于詹姆斯·格林利，一个患有复合性股骨骨折的年轻男孩。当石炭酸敷料似乎可以预防细菌感染时，李斯特在其他伤员身上进行了试验；他最初的12次尝试中有9次治愈，没有化脓的迹象。1867年3月，他在《柳叶刀》上发表了他的第一篇文章，记录了这种杀菌治疗方法。后来，他从治疗创伤扩展到将他的技术应用于择期手术，取得了很好的结果(图五)。尽管取得了一些成功，但这种方法花了几十年才被广泛接受。到了19世纪80年代，杀菌技术和德国的无菌技术已经成为治疗创伤和医源性伤口的标准方法。