揭秘创伤护理史：数千年来的治愈之路（下）
策划 | 卫勤小组 翻译整理：真理追求者；编辑：希叶先生
伤口处置历史
卫勤小组：
外科医生照顾受伤的病人。他们既处理战争的创伤，也处理他们在手术过程中造成的意外伤口。因此，伤口护理的历史与外科手术的历史是平行的，研究其中一个反映了另一个的轨迹。一些最早的旧石器时代发现显示修复的长骨骨折和僵化的胸腔中的箭头，表明即使在文明兴起之前，治疗师就在他们的社会中照顾创伤。本文简要回顾了从公元前1500年的古埃及到现代的创伤护理的历史，按时间顺序组织，主要关注西方世界。我们探索创伤的治疗是如何随着生理学和病理学概念的变化而演变的，以及这些变化如何反映每个特定时代的社会、文化和科学知识。
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1、伤口护理的历史与外科手术的历史密切相关；
2、从经验主义再到细菌理论，伤口愈合的方法反映了当代科学理论和对这一过程的病理理解；
3、创伤仍然是外科科学家积极研究和创新的领域。
第一次世界大战
第一次世界大战是疾病细菌理论被广泛采用后的第一次重大军事行动。相关研究进一步推动了同时代人的对伤口愈合的理解。保罗·弗里德里希对19世纪末的研究表明，伤口中的细菌大约6个小时后入血液并引起全身损害，这为早期手术提供了理论基础。选择性手术已经扩大到包括神经、胸部和腹部手术。外科医生在一次世界大战时，对他们护理战斗伤亡的潜力感到兴奋；大规模的战争和数百万受伤的士兵减少了他们乐观的热情，但最终出现了处理伤口的新方式。
第一次世界大战，主要是在北欧的田野上进行的，导致伤口容易污染沾染各种微生物。对枪伤进行的保守治疗在日俄战争中得到验证。当时外科医生穿着衣服，但没有对穿透伤进行手术，这在欧洲惨遭失败，数千名伤者死于坏疽和其他可能可以预防的感染。先驱外科医生，如英国陆军的H.M.W.格雷和比利时军队的安托万·德佩奇认识到通过延迟一期闭合来保持伤口开放的重要性，取出所有异物，并清除任何坏死或断血管的组织，这一过程被称为清创(图六)。到1917年，清创成为战伤救护的标准，并从软组织损伤扩展到包括颅脑创伤和腹部创伤的探查剖腹手术。
图六 第一次世界大战伤口延迟一期愈合。这位1916年在法国一家军事医院工作的步兵肩部受伤，接受了一期延迟愈合的治疗。
其次，外科医生意识到，即使是最彻底的清创也无法根除所有细菌。在无菌不可能的情况下，他们回到了用各种化学防腐剂浸泡伤口的时代。诺贝尔奖获得者、外科医生亚历克西斯·卡雷尔与洛克菲勒的化学家亨利·达金合作，后者发明了一种杀菌治疗方法，将次氯酸钠溶液缓冲到生理pH值：达金溶液。卡雷尔设计了一系列有窗的导管，以使溶液均匀地分布在伤口床上。至少，卡雷尔-达金系统显著降低了感染率，直到20世纪40年代青霉素出现之前，它一直是治疗败血症伤口的标准护理，持续用于军人和平民伤员的受污染伤口。
除了伤口和随后的感染并发症的局部影响外，军医们还试图解决伴随创伤而来的生理紊乱：勒德兰几个世纪前就发现的“休克”。自Le Dran以来的研究试图确定休克的病因，并提出了许多可能性，从George Crile的血管运动障碍导致静脉扩张的理论到Walter B.Cannon的酸中毒导致腹部血液凝结的想法。第一线的外科医生指出，尽管生理学家多年来一直试图定义休克，但我们临床医生对这一问题的看法相当一致，根据心动过速、低血压、呼吸急促和精神状态改变来诊断伤员。治疗方法多种多样，但主要是让伤员保持温暖和干燥。许多医生尝试通过生理盐水灌肠、皮下注射和静脉注射晶体和胶体溶液进行复苏，均没有良好效果。
抗生素与第二次世界大战
巴斯德的细菌理论和李斯特的杀菌、无菌理论标志着理性伤口护理的新纪元，到20世纪中叶，它直接导致了下一个重大进步：抗生素。当亚历山大·弗莱明在1928年发现霉菌青霉素时，磺胺类药物普隆托西尔(1934年)是第一个用于治疗伤口的临床相关抗生素。它很快被证明对链球菌和葡萄球菌有效，外科学家认为这两种细菌分别是蜂窝组织炎和深腔脓肿的主要原因。
在第二次世界大战期间，军方开始控制伤口和烧伤感染，并迅速开始试验抗生素。西班牙内战的结果表明，口服磺胺类药物可以预防伤口感染。到1942年，使用口服磺胺类药物和磺胺类药物已成为美国的官方军事原则（图七）。这种趋势是相当短暂的，1943年的一项临床研究表明，口服或外用磺胺类药物都不会影响伤口感染率，而低感染率可归因于手术技术。到1945年，卫生局不再推荐磺胺粉末用于伤口。
图七 磺胺在第二次世界大战期间被分发给美国陆军医务人员。在第二次世界大战中，所有士兵都得到了磺胺粉包，用来洒在伤口上，尽管缺乏疗效导致这种做法停止。医务人员携带的磺胺类药片的效用也值得怀疑，医生使用静脉制剂对治疗一系列感染很有用。
青霉素的研发生产是一项耗资数十亿美元的政府和行业联合研究工作，花了数年时间生产出足够数量的青霉素，以供广泛使用；到诺曼底登陆时，已有足够青霉素用于治疗受伤的士兵、水手和海军陆战队士兵，尽管在接下来的一年里，它对美国平民来说仍然是极其难得少见的(图八)。1944年，艾伦·O·惠普尔(Allen O.Whiple)写道，青霉素是预防感染发病和传播的有效手段。作为证据，他引用了一项临床试验，这是帕雷观察和加伦逻辑的现代混合体，在该试验中，青霉素与手术相结合更有可能消除感染，减轻疼痛，并导致更完全的功能恢复。他警告说，“直到感染周围区域的细菌感染是可控的，[其他促进愈合的措施]将是无效的，“他批评地警告说，单靠抗生素不能解决感染问题，而是需要药物治疗和手术来治愈病人，这种协同作用在今天仍然是必不可少的。
图八 二战时期的青霉素宣传海报。宣传青霉素的发明和用途的海报。请注意右上角的培养皿，只有在细菌理论不仅在医生中被广泛接受，而且在非专业人员（普通人）中也被广泛接受的时代，广告才有意义。
抗生素在许多方面改变了外科手术和伤口护理的方式。然而，早期滥用抗生素和随后的微生物耐药模式改变了威胁伤员的感染。虽然曾经危险的链球菌丹毒和蜂窝织炎仍然对磺胺类药物敏感，但葡萄球菌已经迅速产生抗药性，给内科医生和外科医生带来了新的挑战，这可能很快就会类似于19世纪初的情况。
战后创伤治疗
惠普尔的著作表明，到1944年，医学上对伤口的理解已经转变为我们今天所认识的形式。伤口仍然是“组织连续性的丧失”，但现在有问题的组织是单个细胞，每个细胞在愈合过程中有作用。伤口的固定仍然很重要，从其微结构来看，这是合理的。通过输血和完全肠外营养可以增加组织的氧气和营养供应。新的外科技术允许通过血管吻合和移植物将血液恢复到组织中。组织覆盖面的便利得益于皮肤移植物的使用增加，这种技术在1869年问世后取得了巨大的进步。
这种对伤口生物学的理解解释了一项古老技术的成功，这项技术在20世纪末经历了复兴：负压伤口疗法。古埃及人和古罗马人对伤口进行口腔吸吮，以排出体内的毒药和“邪恶”。随着19世纪对微生物认识的进步和体液理论的失宠，这些做法消失了。基于对病理生理学的完全不同的理解，Louis C.阿根廷和Michael Morykis在1997年重新引入了负压伤口疗法(图九)，他们使伤口出现真空状态来促进肉芽组织的形成。尽管它继续依赖于2000多年前希波克拉底和加伦的教导中的基本原理，但它已经成为21世纪处理复杂伤口无处不在的工具。
图九 负压创面疗法。用于糖尿病足感染的创面真空吸尘器，加强了外科医生对慢性伤口愈合的管理。黑色的聚亚安酯海绵覆盖在伤口床上，塑料粘合剂为左上角看到的真空器具提供了密封状态。
现代创伤疗法的突出特点是护士。虽然护士在弗洛伦斯·南丁格尔的领导下诞生以来就一直参与伤口护理，但专门的伤口护理在1958年作为肠造口疗法在克利夫兰诊所诞生。随着护士承担更广泛的病理责任，该计划扩展到全身，并随着伤口护理的发展，护士在医院、疗养院和家庭健康机构中越来越普遍，扩展到全国各地。很少有研究直接比较由医生、受过专门训练的护士和普通护士处理的伤口的愈合率，但现有的文献表明，让这些提供者参与进来会有一些临床上的好处。伤口护理当前反映了医疗保健的几个现代趋势，包括越来越专业化以及从医生向卫生保健团队下放责任。
总 结
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