俄乌冲突乌方伤员院前救治经验分享（二）
策划 | 卫勤小组
卫勤小组：
六、教训6：后送中的伤员固定（ Transport Immobilization）
在本次冲突的伤员救治中，后送中的伤员固定成为了一个重要的关注领域，且可以通过训练不断优化提升。1年多来的战伤救治经验发现，后送中的伤员固定，是一个广泛被忽视的问题，且对医疗后送中伤员的救治质量产生了不良影响。骨折固定，无论是用经典方法还是改良方法，在稳定伤员血流动力学方面都起到了非常重要的作用，固定通过类似“内填塞”的形式，影响并控制出血源头。后送中的伤员固定是指将伤员送往救治机构期间用于伤员受伤部位固定的临时措施，是治疗四肢和躯干骨折的重要措施，不仅能够抗休克，而且可以减少移动造成的进一步损伤，预防继发性组织和血管损伤，并降低脂肪栓塞发生的风险。后送中伤员固定的关键原则包括：
在移动前后评估和重新评估肢体周围血管和神经的状态； 固定骨折近端和远端的两个相邻的关节，； 在固定过程中尽量将四肢固定于功能位； 在可能且临床适宜的情况下，通过手术、麻醉和疼痛管理等方法尽可能复位骨折； 运用低阈值的指标及疑似骨盆外伤的指标来预警骨盆骨折，确保骨盆得到合理的固定。
七、教训7a：伤员保温与复温（ Warming the Patient）
对于严重创伤的伤员，仅仅依靠热/聚酯薄膜毯进行保温是不够的。保温毯是被动维持患者在负伤点体温不可缺少的工具，但在运输和后送过程中应采用主动加热方法。这些方法可能包括电热片、热风扇和红外加热器。医务人员应充分利用输液加热器和车载加热器来保持伤员体温的稳定性。
八、教训7b：负伤点及后送途中的血液制品使用（ Blood Products at the PoI and During Transport）
使用加热的液体、新鲜血浆及血液制品是严重创伤救治首要考虑的措施。使用晶体液及血浆时都应考虑使用输液加热器。在本研究期间，低滴度O型全血的使用在乌克兰并不广泛，交叉配型输血通常在二级救治机构中使用。院前血液管理和输血目前在乌克兰是合法的，培训、监测和评价必须列为优先事项。应在尽可能靠近前沿的区域使用低滴度O型全血，包括负伤点到抵达二级救治机构期间，以显著减少伤死率。
九、教训8：抗菌药物、细菌耐药及感控措施（Antibiotics, Antimicrobial Resistance, and Infection Control Measures）
研究期间观察到，有不少乌克兰伤员受伤后24小时内死于脓毒症。乌克兰东部和南部，缺乏对伤员开展抗菌药物治疗的管理及证据支持（包括耐药菌谱及有效的抗菌药物）。抗菌素耐药性(AMR)是一个日益令人关切的问题，需要卫生安全机构和机构迅速予以关注，以降低与感染有关的死亡率。目前乌军一些简易急救箱中没有负伤点可以使用的广谱抗生素治疗药物(口服或IM/IV均没有)。此外，救援医务人员无法获得足够的抗菌药物，无法在负伤点，以及后送至救治机构开展进一步手术治疗期间给予伤员口服、注射抗菌药物治疗。
研究编写战区内微生物图谱数据来描述前线地区的抗微生物流行病学和微生物耐药性，能够显著改善抗感染治疗结果并提供有针对性的抗微生物药物使用指导，降低感染发生率死亡率。此外，作战部队和战区所在平民社区应该掌握常见的抗菌药物过敏或耐药微生物情况。应在伤员后送的所有阶段采用基本感染控制程序，并遵守感染控制原则，包括强调手部卫生、供应充足的个人防护装备、使用无菌技术、无菌仪器以及清洁和消毒的环境表面等。考虑使用各种次氯酸盐溶液，以及用盐水、饮用水和其他溶液对伤口进行大容量、低压冲洗，防止感染并诱导组织再生，减少感染和促进有限疤痕的形成。这些指导方针和程序必须对更广泛的救治人员进行培训，并在院前环境严格遵守。
考虑到医疗后送经常性延误，应将延时救护及经验性使用抗菌药物（包括口服、肌注、静注以及其他外部途径）等内容加入到战伤救治规范中，并推广使用。在美军的战伤救治指南现有几种抗菌药物，可以在负伤点及开展损伤控制复苏期间或之后使用；然而，战区微生物图谱数据将对抗菌药物的选择与使用产生影响。头孢曲松已在损伤控制性复苏及手术中广泛使用，在乌克兰的院前救治中取得了积极的效果。在乌克兰各地供应充足及价格低廉的甲硝唑也得到了有效使用。目前尚不清楚其他青霉素类、氟喹诺酮类和其他广谱药物能否在乌克兰的院前救治中发挥作用。
在乌克兰能够在药店买到广谱抗菌药物，并由非专业人员自行使用是一个很大的问题。由于广泛和大规模使用广谱抗生素，产生细菌耐药的可能性是相当大的，这种做法将影响整个地区的耐药性和微生物图谱，必须尽快解决这类问题。目前尚不清楚俄罗斯临床医生使用哪些抗菌药物。需要通过地区微生物图谱的绘制及制定防止微生物耐药的战略才能加强临床抗菌药物使用管理，减少耐药菌产生。当地疾控部门已经启动了相关工作，并开展跨境合作，以减轻与抗微生物药物耐药性有关的发病率和死亡率。
十、教训9：做好收治不同年龄人群伤患的准备（ Be Prepared for All Patient Demographics）
传统的军事医学（战伤救治）模式侧重于为18至35岁的战斗男性提供救治与医疗保障。然而，乌克兰冲突的现实已经颠覆了这种情况。军队医务人员必须准备好为各种各样伤患提供救治，从新生儿到老人，以及有特殊需求的伤患。因此就需要跳出18-40岁健康人群这个范围，研究该人群之外的大量战创伤救治，并解决非传染性疾病、生理异常、合并症和精神健康障碍等问题。
临床救治指南必须适应不同的患者人口统计学特征，如儿科和老年人群。应制定救治流程与路径，确保为这些个体提供适宜的救治措施。在乌方，经常有50多岁或60多岁的伤员，并患有其他疾病，无法参照之前健康男性的救治原则开展治疗。救治人员必须适应能力强，能够处置创伤之外的其他救治需求。
十一、教训10：医疗管理（Clinical Governance）
在乌克兰，医疗管理是一项重大的行政及业务管理挑战，影响到志愿者、非政府组织、人道主义行动者，甚至政府公共管理部门，如卫生部和内政部。需要管理的包括护士、医生和医护兵的职业范围、问责制和专业性。诸如适当的身份证明、证件、专业证书等，此外，来自军事方面诸如设立检查站、限制行动自由的要求，都对医疗管理提出了复杂的挑战。目前开展医疗管理需要解决以下问题：
救治人员的执业范围：确保卫生专业人员在其专业知识和资格范围内工作，并确保他们目前的证书或执照有效且信誉良好，可以提供适当的救治与医疗服务。 问责制：确保医务人员在其组织内部或外部均有明确的职责要求及上级管理机构。 证明文件：提供在冲突地区开展医疗救治工作所需的证明文件、身份证明和专业协会会员资格，以及电子病历。 医疗文书：目前在战伤救治文书方面存在很多问题，包括文书缺失及记录格式不统一等。目前乌方使用的战救文书有之前苏联使用的，也有使用北约TCCC卡，尚没有统一，救治文书的缺失与不统一将影响到医疗后送链管理和整体医疗指挥与控制的连续性。 军事检查站的安全通行：确保医务人员和相关物资安全通过检查站，通常需要与地方政府立关系并进行谈判。在乌克兰部分地区，即使乌方内政部的文件也无法让医务人员顺利通过军事检查站，因此与地方当局建立良好的沟通协调机制对于高效开展高质量的医疗救治工作十分重要。
北约在医疗管理方面的互操作性是一个重要的考虑因素，将影响到跨同国家和组织机构协调和提供医疗救治服务的能力。之前乌方及国际援助方均未积极开展战伤救治经验总结相关工作，影响到了相关措施的调整与资源协调，无法改善当前的伤员救治及伤死情况。应尽快总结相关经验，及早认识到有关问题，并从培训、物资补充等各方面进行调整，尽快运用到实战救治中。尽管目前开展了相关经验总结工作，但仍未落实到具体的改进措施，建议乌方相关机构尽快参与到经验总结及救治管理与技术优化工作中，尽可能提高战伤救治效率并降低伤死率。
十二、总结
战争性质的变化造成战伤救治需求的变化，要求重新评估现有的战救临床指南及治疗路径，如TCCC、延时救护、损伤控制性复苏及手术等。随着战场形势的发展，新的武器系统投入使用，可能有必要将二级救治机构的救治能力前移到一级救治机构，重点关注在多域作战中需要后送开展损伤控制性复苏或手术的伤员，在途中救治及危重症救治方面的需求。目前损伤控制的限速环节在于大规模使用专门构建的危重伤员后送平台（可能是指一是数量有限，二是在战场严峻环境下，路线及通讯都受到较大限制）。
为了解决负伤点到医疗后送链中存在的救治问题与差距，需要按照联合创伤系统所设立的原则，来收集核心临床指标，包括伤亡情况、损伤模式、损伤机制和需要开展特定救治的时机等关键数据，通过数据分析改进救治流程与管理，并修改当前执行的救治指南。最理想是从TCCC伤情卡中获取相关信息，但也要尽可能获取其他数据源，及时对当前的救治流程与措施提出改进建议。
建议协调和统一提供从负伤点到伤员康复的整个救治过程中的临床培训，以减少重复工作并最大限度地实现标准化。北约提出了参与全球卫生（Global Health Engagement，GHE ）战略可以向乌方提供医疗救治培训与物资，并协助乌方政府相关管理机构改进、优化医疗管理相关的指挥、组织、政策制定等活动，最终提高战伤救治的整体效能。在援助过程中收集信息与经验教训能使北约积累在同级对手、多域作战战伤救治方面的经验，从而提升未来作战的救治效率，降低伤死率。
通过本研究，建议优先考虑规范化的疼痛管理、指导抗菌药物合理使用、伤员伤情评估培训、保障血液供应及推广后送途中固定等技术来改善乌方的院前救治和伤员后送。一个强有力且积极经验总结（lesson learned）计划可以降低可预防的死亡率。此外，现有战伤数据的收集与研究，军地救治机构之间的协同，不断改进医疗救治流程都是确保伤病员在整个救治链中获得连续救治的最佳方法。
全文完！
点个在看你最好看
