策划 | 卫勤小组
2023年7月，BMJ MIL HEALTH上刊登了由英国国防卫生部（Defense Medical Service，DMS）部长（surgeon general）
Timothy Hodgetts少将撰写的Transferable military medical lessons from the Russo-Ukraine war，从英军作战卫勤保障及战备工作的视角总结了俄乌冲突期间卫勤保障的经验与启示，并对未来英军应对大规模作战卫勤保障提出了相关建议。文中较多观点与平台既往推送来自北约科研机构的俄乌冲突卫勤保障资料相符，比如关于大规模冲突下医疗救治机构更易遭到袭击、批量伤员伤情较重愈后较差、医疗救治力量“和平积弊”问题、军事冲突下的细菌耐药问题等，可见目前北约对于俄乌冲突卫勤保障在勤务及技术上的复盘与总结还是比较一致的，从公开发表文献看可以相互印证。不过这位少将也结合英国实际提出了一些新的观点，比如英国应该建立战救必需产品的自主供应链、针对未来军事冲突救治需求增设有吸引力的军队医疗岗位，此外还有NATO盟国如何在大规模军事冲突下协同互助，包括伤员跨国后送与收容、应对核化生放武器威胁等。从文后编辑部的说明来看，本文是由少将部长亲自草拟框架并撰写的初稿（少将文风散漫，由于缺乏英伦风俗背景，有些观点小编实在难以理解透彻
，有需要的可以读下原文），后经两位专家修改后刊出，从投稿至刊登仅2个月不到（盲猜是给领导加急了
）。
一、研究背景与概述
拿破仑·波拿巴曾经指出，当指挥官将野战医院开设到部队前线时，即是在对外宣布未来可以接收伤亡人员，表明了发动战争的意图。2022年1月，来自多方的开源情报材料均显示，在乌克兰北部、东部和东南部边境出现了大量俄罗斯军队野战医院。俄罗斯组织了大学生献血活动，并在军事医疗演习使用大型麻醉动物模型进行战救训练，以及演练了从俄乌边境至圣彼得堡的医疗后送链。这些公开资料对即将到来的战争发出了警告。2022年夏天，乌克兰医学联盟创始人兼首席执行官Olena Chernenko表示，尽管媒体和公共传媒中“战争”无处不在，但乌克兰医院在系统层面上对俄乌冲突毫无准备。如果冲突发生在英国，英国的国防卫生部(DMS)和国家卫生部(National Health Service，NHS)是否已经准备好做出相应的反应来开展卫勤保障？2022年7月，英国 皇家联合服务研究院杂志发表了一篇题为：You are the weakest link: the limits of UK Defence Medical Capability的文章这篇文章，阐明了一个“令人不安的事实”：乌克兰战争凸显了在冷战后30年和平期中积累起来的军事卫勤保障能力差距。该文章的结论是，如果英国未来参与同等规模的作战，必须对现有的国防卫生体系进行重组，应吸取来自乌方卫勤保障的经验教训（来自北约其他国家机构总结的教训已在英国各军种的卫生领导人中进行分享），本文从英国国防卫生部部长角度遴选了最为重要的战术、临床及战略方面的经验教训，试图通过吸收经验教训，调整保障理念，优化保障条令，为英军及英国卫生系统应对未来大规模作战做好准备。二、战术层面
此前普遍认为，《日内瓦公约》和红十字标志将在国家对国家的冲突中为前方野战医院提供“保护”。然而，俄罗斯的行动表明情况并非如此。早在俄乌冲突之前，就有媒体报告，俄罗斯和叙利亚政府军故意有系统地以医院和其他医疗设施为目标，为地面部队推进铺平道路，医务人员被迫转入地下或进入没有标志的建筑物开展战伤救治。本次俄乌冲突显示，国际共识一旦面对不尊重武装冲突法或人道主义原则的交战方就无法产生保护效果。对乌克兰城市、平民和重要基础设施的持续打击正在对乌克兰民众造成持久的影响。在冲突开始后的几周内，乌方多个医疗设施成为袭击的目标，造成了毁灭性的后果。未来如果遭遇这种情况，英国DMS可能需要更好地利用伪装、隐藏和分散等策略，例如使用地下停车场和地下室应急医院病房开展伤员救治。需要加强对医疗设施的防空保护。
具有防卫措施的地面医疗后送可确保伤员能够及时接受手术（包括“损伤控制手术”），从而维持生命和正常生理功能。这是乌克兰最早提出的需要优先解决的问题，并得到了广泛的国际援助。此外，在提供有意义的治疗的同时，对大规模远距离转移伤员的方法进行了重新评估。其中包括卫生列车。具有一定讽刺意味的是，卫生列车是1854年克里米亚巴拉克拉瓦战役中首次使用的一种方法，后来在1904年与日本的战争中，外科医生维拉·格德罗伊茨将卫生列车进一步改进，使其具备外科手术能力。多达60%的乌克兰伤员通过火车从东向西转移。DMS在努力探索如何在飞机上搭载外科手术团队开展伤员后送的同时，也有必要重新探索如何建设在跨越数百英里运送伤员的火车上开展外科手术的能力。
俄乌冲突乌方伤员后送案例表明，有必要解决跨大陆、跨国伤员医疗后送的管理需求。为了管理从乌克兰后送到到欧洲各地的平民伤员，欧盟的紧急反应协调中心（Emergency Response Coordination Centre）得到了军事战略后送（STRATEVAC）平台的支持，特别是来自德国和挪威的空中资源。为了管理乌军伤员的医疗后送，使用了位于科布伦茨的多国军事协调中心（ Multinational Military Coordination Centre）。从这次经历中吸取的经验使英方更能深入理解未来如果英国卷入大规模战争，NATO将如何在整个盟国范围内对伤员后送与安置进行调配。
KOROVAI项目是俄乌冲突发生后国际社会发起的对乌克兰的援助项目，该项目后来扩大到卫生物资的捐助。乌方通过KOROVAI项目提出需求清单，避免捐赠物资与实际需求存在差异。2019年新冠大流行表明，所谓“零库存”“及时”（just in time）物流在关键时刻不起作用，特别是当一些耗材(如个人防护装备)从一个共同来源采购和供应时。如果供应链上有多个国家的发生了过度需求，或者如果供应链受到战争的破坏，就会发生严重的短缺风险。为了应对这一挑战，英国应该列出关键的优先事项，首先应该考虑哪些关键设备或耗材必须在英国境内制造(供应链自主可控);其次是考虑应该保留更多的库存储备，第三，研究如何将这些更多的库存轮换出来，并将其用于日常医疗服务，这样就不会造成浪费。
1.大规模军事冲突人员伤势重、救治结局相对较差
学界基本已经达成共识，在两次重大战争之间，军队的医疗救治能力会发生规律性（周期性）下降，即Walker Dip（The Walker Dip refers to the cycle of the improvement of care for the battle injured soldier over the course of a conflict, followed by the decline in the skills needed to provide this care during peacetime, and the requisite need to relearn those skills during the next conflict. ）。在阿富汗战争结束后，英国乃至整个北约就已经陷入了Walker Dip，即救治能力下降的循环。令人欣慰的是，俄乌冲突已经成为欧洲各国逐步恢复（再建设）医疗救治能力的催化剂，部分国家已经采取相应的措施使本国的救治能力逐步恢复。但是，大规模军事冲突伤员救治愈后水平仍然会比低强度冲突伤员救治愈后低，乌方减员分析表明，其阵亡与受伤的比例显著高于伊拉克、阿富汗战争，当然，该数据与伤亡总体人数、医疗后送水平及遭遇重型武器打击等因素密切相关。这也提醒英国政府、军队指挥人员及普通大众，未来如发生类似本次俄乌的军事冲突，人员伤亡可能更为惨重。历史证明，人们在关乎国家存亡的战争中所能承受的风险可能远高于可选择的战争。不过目前，英国民众无法接受的情况可能是，DMS可能甚至无法持续保持为低强度军事冲突提供精准救治的能力。2.细菌耐药问题
在本次冲突之前，耐药菌在乌克兰的医院中广泛存在。有研究报道，在一项超过9000例外科患者的研究中，手术部位感染率高达21%，分离金黄色葡萄球菌中有35.7%对甲氧西林耐药。由于乌克兰以前可以在药店随意买到抗菌药物，乌克兰卫生部于2022年8月实施了一项新法规，要求所有患者在购买抗菌药物之前必须获得医生的处方。然而，在军事冲突造成复杂伤口伤员的不断进入医院、伤员无法得到及时救治而治疗延误、医院实验室检测的周期长以及伤员远距离后送等综合因素影响下，乌克兰细菌耐药问题大规模爆发。未来如果英国也出现类似情况，DMS则需要做好在类似情况下开展手术的准备，降低感染风险，并充分控制细菌耐药产生的风险。3.化生核放威胁
北约各国认为，自2011年叙利亚冲突开始以来，俄罗斯一直以军事援助和直接军事介入的方式支持叙利亚。关于在叙利亚使用化学武器的指控已多次出现(例如，2017年4月据称造成90名平民死亡的沙林毒气袭击;以及2018年4月7日的氯气袭击，据称造成40至50人死亡)。此外，俄方也多次表示可能使用核武器。北约致力于发展和维持必要的核化生放防御能力，包括情报、人员、设备、政策、计划、演习和培训等方面的建设。北约各国均承诺，各国将具备应对核化生放威胁的应对能力。此外，目前北约还有值得信赖的医疗对策产品、诊断和治疗方法，北约也重新制定了上一届马德里首脑会议上签署的CBRN防御的相关政策。
三、战略层面
1.军民融合
军地之间的合作将是成功救治大规模伤员的关键。在和平时期，当英国DMS参与远征部署时，可以依托其他国家二级、三级救治机构开展伤员紧急救治。在战争中，遭遇打击的国家会有大量平民伤员需要进行创伤外科救治，医疗救治需求可能会更加复杂。要求国家组织战略医疗后送，动员民用航空、铁路和渡轮来提供必要的运力。而受伤的军人返回祖国，很可能超出该国军队医院的收治能力，需要在地方医院接受治疗。包括英国在内的那些不再拥有独立军队医院的国家都面临着这样的情况。因此，军民合作是北约军事委员会于2022年批准的新的北约卫勤保障顶点概念（ Medical Support Capstone Concept）的核心。在21世纪，英国的伤员几乎全部由伯明翰的四级救治机构(现为伊丽莎白女王医院)接收。由于未来发生冲突造成伤亡人数可能还高于最近的冲突，英国可能需要更多的收容医院，这就要求军民合作的水平进一步提高。2.医疗专业队伍建设
近期多个国家进行了评估后认为，应对大规模冲突的关键在于有数量充足且具备救治能力的人员。不可控的外部因素加重了国家卫生系统的脆弱性，包括全球范围内的医务人员短缺，英国NHS面临的巨大工作负荷压力，以及后新冠疫情时代医务人员对工作的倦怠，军队必须采取措施缓解军方医务人员紧张的情况，比如重新设立已经转民、减少或取消的岗位，特别是对未来军事行动卫勤保障有重要影响的岗位。此外，这些医疗专业岗位的待遇应比NHS更有吸引力，因为目前退出的门槛极低（可随意辞职不干）。3.在危机中创新（这条其实不知道这位部长想说的是什么）
要在危机中创新，就必须有驾驭创新的能力，成为优秀的“创新采纳者”，这是一种获取外部想法并迅速将其带入自己组织的能力。“创新转化”是指创新推广到组织的不同部门、另一个组织或国际盟友。如英国专家正在帮助乌克兰建设军事康复能力。然而，实现变革并不总是一帆风顺的，尤其是在复杂的情况下。要使创新取得成功，相关组织和响应网络都需要变革型领导来实现和分配变革。创新应与特定需求相关并适应特定需求，以便创新被广泛接受，并为患者带来改善生活的影响。在规划大规模变革时，英国DMS不妨考虑约翰·科特描述的复杂变革八步模式（ 8 个步骤包括：创造紧迫感、形成强大的指导联盟、制定愿景和战略、传达愿景、消除障碍并授权员工采取行动、创造短期胜利、巩固成果和加强通过锚定文化中的变化来改变）四、结论
现代武器对国家民众及关键基础设施的破坏性揭示了“规模化战争”（fighting at scale）的真正含义。英国的DMS可以从战术、临床和战略上吸取教训。在无人驾驶飞机运送的弹药和导弹射程内，在受伤地点开始抢救伤员并在没有防卫措施的医疗救治机构中救治伤员，这些挑战是重新评估、优化、调整现代战争军队卫勤保障模式与方法的催化剂。必须开展英国DMS的保障能力建设，从而使其能够为英国和盟国武装部队提供有效的卫勤保障。
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三、战略层面
