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美军医学中心如何提升医学研究生的军事战备能力

创建时间：2024-12-05

策划 | 卫勤小组

编者按：

美军撰文指出，美国医疗系统正面临严重的医疗人员短缺，对军队卫勤战备工作构成了巨大挑战。美军培养一名医生（physician或surgeon）可能要花长达10年的时间（期间获得硕士或博士学位），期间既要获得美国国内执业医师的认证资格，同时也要掌握军事医学相关技能。近年来，美军研究发现其军医的临床战备技能水平不断下滑，其主要原因是由于非战争期间军医很难开展战时需要技能的相关手术与操作，但也与其本科、研究生培养中未注重军事特色课程的开设有关。2023年1月，来自美国陆军布鲁克军事医学中心的专家撰文综述了该医学中心及其所属研究生培训联盟中军医研究生培训中缺乏军事特色课程的问题，并介绍了他们解决问题的相关做法，最后通过年度研究生项目总结进行评估，发现设立军事医学专题讲座、开设军事医学技能课程及协调研究生海外轮岗或参与实战演练等方式，对提升军医研究生军事医学战备水平有较大帮助。

本期翻译整理：Rachel

一、美军军医的培养路径

美军培养一名医生可能要花长达10年的时间，通常由两部分组成：本科医学教育（undergraduate medical education，UME）和研究生医学教育（graduate medical education，GME）。有两种途径可以完成军队UME，一是进入三军联合医科大学（Uniformed Serviced University of the Health Sciences，USU），二是申请加入卫生专业奖学金计划（Health Professions Scholarship Program，HPSP），HPSP为符合条件的医学生提供全额学费、书籍和生活费用，以及军官身份和军事医疗服务。HPSP 学员可以参加军队提供的各种培训和职业发展项目，提升专业技能。但HPSP缺乏系统的军事医学相关课程，因此与USU毕业学员相比，其战备、部署等军事方面能力不足。GME 是指医学生在完成UME 后，进入住院医师培训 (residency) 和/或专科医生培训 (fellowship) 的阶段。根据专业不同可在军队医疗机构进行也可能在地方医疗机构进行培训，包括住院医师培训，通常为期 3-7 年；专科医生培训，通常为期 1-3 年。

二、美军医学研究生培养中存在的问题

1988年，美国三军联合医科大学发布了针对GEM的军事医学特色课程（military-unique curricula，MUC）标准。之后，美国圣安东尼奥地区附近的Brooke Army Medical Center、San Antonio Military Medical Center、Randolph Air Force Base、Fort Sam Houston等军队医疗机构组成了圣安东尼奥军队卫勤教育联盟（San Antonio Uniformed Services Health Education Consortium，SAUSHEC），整合圣安东尼奥地区的军事医学教育资源，提供多种军队GME培训项目。2016年，SAUSHEC领导层发现，他们的GME项目中不到60% (20/34)的项目设有明确的军事战备相关课程。

美军GME期间仅关注人员培训满足美国医学研究生教育认证委员会（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）提出的认证标准，缺乏针对军事战备能力培训的问题。但是，除了完成地方医学研究生认证的要求之外，军医还必须做好准备，提供全方位的部队健康保护(包括受伤点创伤救治)，在灾害响应期间为国内各年龄段的地方病人提供救治，还要参与全球范围内的涉军卫勤保障任务。美国陆军个人关键任务清单(Army Individual Critical Task Lists，ICTLs)和空军综合医疗战备计划( Air Force Comprehensive Medical Readiness Program ，CMRP)均明确要求军医必须具备在部署环境中救治伤员并保障军事行动成功的专业技能。如果美军GME在培训期间只遵循ACGME课程标准，受训人员毕业时可能会面临知识和技能差距，且这种技能差距未来在工作中可能会继续增加，进入军队医疗机构后作战救治任务相关工作量的减少导致军事战备水平下降。

三、提升美军GME军事战备能力的主要做法

SAUSHEC在2017年成立了军事战备委员会(Military Readiness Committee MRC)，解决军队GME 中存在的知识技能差距，并提高军医的备战能力。SAUSHEC设立的MRC对每个GME项目的课程进行了需求评估，确定与军事战备要求的差距。然后，委派主题专家(subject matter experts，SMEs)来推动开发可持续的MUC，重点是军营医疗服务、作战医学和职业发展(见下图)。

1.讲座类

组织具备执行保障任务经验的主题专家开设讲座，讲授他们对军队卫勤保障各领域的洞见。包括军医在医疗评估委员会( medical evaluation boards ，MEB)中的作用、岗位适应能力评估（ fitfor-duty assessments）(包括定期健康评估[ Periodic Health Assessments ，PHA])、限制岗位工作条件的评估（profiling for duty-limiting conditions,）以及其他医疗战备程序。针对不同专业领域的研究生，开设专题讲座介绍专业领域内的疾病对军人服役能力的影响，例如针对精神科的GME，讲解精神疾病对军人心理健康和服役能力的影响，如何进行评估和治疗。此外，MRC为GME项目主管设立了一个年度培训发展研讨会，重点是讨论如何开发他们项目的MUC，如何设计有效的军事战备培训以及培训GME学员的军事战备能力。
组织了一个以军事战备为重点的系列讲座，邀请了多位专家，包括军官和高级领导人，讨论军事医学的经验教训和领导力，以及资源有限环境下的伤员救治和远程医疗的作用。

2.课程类

开发了ICTL/CMRP技能教育和认证课程，为现役军医（physicians）提供重症监护流程的基本培训，受训对象包括即将毕业的GME学员以及经验丰富的工作人员，通过培训掌握并维持操作技能。培训内容包括高质量的教学讲座，高保真的创伤和非创伤临床病例模拟场景，以及基于能力的培训和各种床边操作流程的认证，包括中心静脉和动脉导管放置，扩展创伤超声重点检查（eFAST），气道管理，气管内插管，胸管开胸术和机械通气等。设立ICTL/CMRP技能课程，安排GME实习生参加前沿复苏外科小组（ Forward Resuscitative Surgical Team，FRST），组织大型系列讲座。上述内容通过医院范围内的公告、电子邮件和传单进行宣传，并由GME项目主管进行推广。

3.实战演练类

从2020年5月开始，安排GME参与战略创伤准备中心（Strategic Trauma Readiness Center，STaRC） FRST部署前训练演习。使GME学员有机会观察和参与FRST部署前培训活动。通过利用现有的部署前演习。为期5天的演训课程在附近的德克萨斯州布利斯营举行，重点是在严峻的环境下进行外科救治。课程包括模拟伤亡场景和熟悉联合创伤系统临床实践指南（Joint Trauma System Clinical Practice Guidelines，JTS CPGs）。即将部署的FRST成员有机会向GME学员提出指导，建议他们进一步强化相关技能。
为急诊专业的GME协调在洪都拉斯进行美国大陆以外的轮岗，进一步提升GME学员的战备水平。在获得行政批准后，将组织为期四周的轮岗，加上与索托卡诺空军基地联合特遣部队- b （JTF-B）外科医生小组一起开展的为期两周的行动课程，以及在特古西加尔巴为期两周的训练演习。在加入JTF-B外科小组期间，GME学员将熟悉远征医疗战备平台，参与医疗训练任务，并实时接触人员、安全和后勤操作。最后两周将在洪都拉斯最繁忙的创伤医院埃斯奎拉医院的急诊科进行训练。上述演训将提供在类似于部署环境的严峻、资源有限的环境中进行创伤紧急救治和重症监护的经验。
安排GME学员参加洪都拉斯“外科战备演习”（ Surgical Readiness Exercise，SURGRETE），4名泌尿科医生、4名麻醉师和他们的手术室团队在9天内进行了58例手术。在资源有限的环境中使学员获得了无与伦比的手术经验。

四、MUC实施后的效果评估

为了评估和反馈开设MUC的效果，MRC会每季度召开一次会议，并向SAUSHEC的研究生医学教育委员会和监督委员会提供定期报告。美国ACGME要求所有GME项目进行年度项目评估( Annual Program Evaluation，APE),并根据评估结果制定一个带有年度改进目标的行动计划。MRC将MUC问题整合到APE模板中(见下图)。这些问题有助于项目负责人关注军事任务和GME各种专业的交叉点，识别存在培训存在差距的地方，并制定项目改进计划。

在2017年成立后，MRC评估了所有GME项目在2019-2020学年(AY)提交的34份APE，并向每个GME项目的领导层提供了个性化的反馈。所有被评估的项目都设立了明确的军事战备课程，以解决提升军事战救技能的问题，而在2016年这个比例不到60% (20/34)。大多数(n = 18)报告涉及军事医学的行政管理，包括撰写简介以及军事职业发展。此外，大约三分之二(n = 20)的课程涉及军事医学的领导，包括教学、主持会议、撰写评估报告和提交项目申请。在2020-2021财年，与2019-2020财年(分别为16和20)相比，学员参与军事课程/演习的GME项目(n = 20)和教授ICTLs和CMRP的项目(n = 25)的数量增加了25%。可见MRC开设MUC的工作卓有成效。