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超声在院前潜水疾病急救诊断中的应用——来自法军的经验

创建时间：2024-12-21

策划 | 卫勤小组

发生潜水疾病后，

对于在缺少必要设备的简陋条件下工作的军医来说，

便携超声可能是唯一可用的成像工具。

虽然超声在严重创伤患者的院前评估中被大量应用，但很少有其在潜水疾病患者中应用的案例报道。法国研究者通过一个临床案例，提出了一种针对有肺部症状的潜水事故的超声检伤分类算法。超声通过支持现场诊断和治疗，排除再压缩的禁忌症，以及检测和监测高风险并发症(如毛细血管渗漏综合征)的治疗，避免了伤员转移过程中出现危险的可能。

案例报告

1名33岁的士兵，没有既往潜水疾病史。他带着一个半封闭的潜水装具装置（CRABE）按氧气60%/氮气40%的比例执行水下扫雷任务。

CRABE潜水装具（图1）是一种低磁性、低声学特征的潜水装具，非常适用于蛙人反水雷作业。CRABE有几种预定气体比例设置，分别为：（1）纯氧；（2）氧40%/氮60%；（3）氧50%/氮50%；（4）氧60%/氮40%；（5）氧70%/氮30%,或者（6）氧23%/ 氮36% /氦 41%.多种配气比例使其具备80米以浅的水下呼吸保障能力。法军大量配备使用该装置，且严格控制对外销售。

图1 CRABE潜水装具

人员情况：

这位潜水员在从38米处潜水上升的15分钟过程中持续咳嗽，随即他在3米处停留了2分钟。浮出水面后他又出现呼吸困难的症状。同伴很快帮他离开了水面，登上了潜水支援船。他表现为急性呼吸困难，伴有浅表呼吸急促，并伴有心动过速（157次/m），血压升高161/82 mmHg，氧饱和度85%。

检查及处置

检查未发现右心力衰竭、通气不对称、皮下肺气肿或神经系统障碍的症状，但焦躁程度增加。由于所在舰船的机械噪声导致无法听诊感知。心电图显示有规律性窦性心动过速，无任何复极化障碍。

医生随即使用1台GE的V-SCAN超声扫描仪（图2）对其进行床边肺超声急诊检查(这是一种系统和快速的诊断急性呼吸衰竭的方法)。

双侧有肺滑动，前区大量b线提示肺间质综合征诊断；

经胸心脏超声未发现任何心肌功能障碍。

呼吸咬嘴在潜水过程中没有丢失，他的同事也没有描述晕倒，说明其没有呛入海水。

潜水计算机显示其以上升过程都符合减压规范要求。

也没有发现潜水装具出现设备故障。

这些因素提示了浸没性肺水肿的诊断。

处置

按照潜水作业要求出现这类情况时患者需进行密切观察并做好症状恶化时接受加压治疗的准备，于是患者在脱下装具后在常压状态下以半坐位进行休息，采用连续气道正压（CPAP）装置按15L/分钟的给氧量进行常压无创通气，同时加压舱也做好了加压治疗准备。

患者的呼吸困难症状在2小时内消失，血氧饱和度改善至92%。由专家医生进行的后续全面医学检查没有发现可以解释症状的共病，患者恢复了继续潜水工作的能力。

图2 GE的vscan Air系列便携超声，类似产品国内也有

注：

浸没性肺水肿(IPE)是潜水者肺水肿(SDPE)和游泳诱发的肺水肿(SIPE)的总称。

浸没性肺水肿有许多诱发因素，例如，过度水合、冷水、吸气负压、哮喘、糖尿病、药物(如β-受体阻滞剂)、潜在的心脏病理、体力消耗、既往IPE发作以及全身性和肺动脉高压。

冷水被认为是潜在病理生理学的主要促成因素。也有大量在30-35℃的热带水域潜水的案例报告和研究。温水中IPE的发生率大多与潜水有关，但也会在游泳者过度劳累和过度水合时出现。

如果病人有意识，应该让他们保持直立。对大多数人来说，通过休息、低氧血症的常压氧和治疗，可以在1-2天内看到完全恢复。

讨论

这个案例显示了在独立环境下现场超声检查的有效性：它避免了不必要的海上后送。超声可以快速查出需要现场治疗的并发症（肺气压损伤时的气胸，甚至心包填塞或右心室扩张时的心肺骤停）。它可以指导病因定位并提示早期再加压治疗。最后，它可以排除一些医源性风险，排除直升机传播转移或高压氧治疗的禁忌症。

法军提出了一种算法来总结这些指标（图3）

图3 患有肺部症状的水肺潜水事故的超声波分诊流程

位于上肋骨和下肋骨之间的超声检查可以看到胸膜线。正常充气的肺，唯一能被检测到的组织便是胸膜，显示为一条高水平线，称胸膜线。这条回声水平线，在其正常的外观上，显示出一种闪烁，反映了2片胸膜片的滑动；这被称为肺滑动。此外, 还有一些高回声水平线定期从胸膜线出现：称 A 线，与肺滑动相结合时, 这些混合回声代表着肺泡中正常或过度充气的内容（图 4）。肺滑动的存在正式排除了气胸。在肺点脱离的情况下可以确诊，在探针静止的情况下，A线的轮廓在吸气时突然变成正常或A线的轮廓。

图4 含气肺声像图表现

注：箭头示A线。上述可见胸膜线与A 线的水平运动、肺滑动。

当空气含量降低时，一些渗出液、漏出液、胶原及血液等会使肺密度增加，肺与周围组织之间的回升失落效应也便减少了，超声便能一定程度上反应更深区域的影像。这种现象会产生一些垂直混合回声称 B 线（图5）。B 线影即在腹部超声中常见的“彗尾征”。超声示大量 B 线影是肺间质综合征的征象，其数量随着空气含量的降低和肺组织密度的增加而增多。