卫勤保障助力大规模作战战斗力保存与生成（上）
策划 | 卫勤小组
编者注：
在减员分析过程中，各部门往往优先关注战斗损伤（BI）导致的死亡率，却低估了疾病和非战斗损伤（DNBI）对作战人员缺勤天数和整体死亡率的深远影响。然而，DNBI 会严重削弱作战准备状态。例如，1967 年至 1970 年越南战争期间，DNBI 导致的缺勤时间为 4458139 人天，BI 和战伤导致的缺勤时间为 7065350人天（见表 1）。
此外，在伊拉克和阿富汗战争中，DNBI 后送人数始终超过 BI 后送人数，即使在大规模战斗高峰期也是如此，占后送总数的 80 - 85%。在 LSCO 中，无论军人是遭受 BI 还是 DNBI，能否迅速重返岗位变得越来越关键，尤其是从伊拉克 / 阿富汗的小单位行动转变为师级行动时（见下图，在较大规模的联合特遣部队中，伤病数量和类型的分布更为复杂，对卫勤保障能力提出了更高要求）。然而，卫勤保障所面临的挑战不仅在于让军人成功重返岗位并重新融入部队，还在于确保每个人都能在岗位上发挥并保持其全部作战潜力和最佳表现。如果军人状态不佳，个人和集体执行任务的能力都将面临风险。这可能表现为武器系统精度下降，或者导致任务时间延长和后勤需求增加。在 LSCO 这种长期、高压力的环境中，如果没有最佳的身体和精神状态，军人可能缺乏必要的耐力，最终影响任务成功。（PS：人是战争胜利的决定性因素”这句话看来他们还是深刻领悟了的。）
本文探讨MDO和LSCO对战伤（BI）和疾病与非战斗损伤（DNBI）发生与救治的影响，借鉴了历史信息以及从乌克兰战争中汲取的经验教训。目的是通过应对与 BI 和 DNBI 相关的作战人员伤亡和作战能力问题，最大限度地提升美国陆军未来在 LSCO 中的作战能力。为了保存并生成战斗力，军事与卫勤指挥官必须重视部队健康保护（FHP）和伤病预防工作。军队卫勤保障部门的目标是实现作战人员最佳表现、最大化伤员生存率并确保最高程度伤病员功能恢复（快速返岗）。
二、战伤
战伤死亡是阵亡（KIA）和伤死（DOW）的总和。历史数据显示，随着时间的推移，战伤死亡率率呈稳步下降趋势：从二战时期（KIA 占 30.8%，DOW 占 3.6%）到朝鲜战争（KIA 占 23.7%，DOW 占 3.2%），再从越南战争（KIA 占 19.1%，DOW 占 3.2%）到 OIF/OEF（KIA 占 7.1%，DOW 占 2.5%），不过在各场战争的初期、中期和末期，数据存在较大差异。OIF/OEF期间，战伤救治成果斐然，伤亡率相对较低，而且在时间和空间上极少出现高伤亡集中的情况。在伤员负伤点通常由两种后送方式（平台），配备有医务人员及专业设备的医疗后送（MEDEVAC），以及没有配备医务人员，依托通用地面运输工具的伤员后送（CASEVAC）。此外，美军掌握制空权，能够在作战区域内迅速将伤员从受伤点后送至外科手术地点，通常会跳过一些救治阶梯，随后通过空军的航空医疗后送系统快速后送至德国蓝斯图尔特医疗中心和美国本土（CONUS）。重症救治航空运输团队的存在，使得重伤伤员能够快速转运，治疗结局较好。这些成果还得益于增强型防弹衣的使用，以及从联合创伤系统数据中进行循证分析和战斗损伤预防工作中获得的经验。
（一）优化战现场救治与后送
作战人员受伤后短时间内就可以接受到高水平医疗救治，包括使用止血带、输血等救命措施，以及在受伤后1小时内进行手术，这些都是对伤员生存产生积极影响的关键医疗干预措施。此外，通过国防部创伤登记处的联合创伤系统，临床实践得到了严格的完善。在 OIF/OEF 期间，战伤死亡率下降了 44%。
俄乌冲突凸显了多域作战在大规模战斗行动中对战伤救治带来的关键挑战，无人机的广泛使用更是加剧了这种复杂性。考虑到乌克兰各救治环节的伤亡情况，战伤占伤亡总数的 35.7%，疾病占 56.2%，非战斗损伤占 8.1%。仅看Role 1 - Role2 级救治的伤员，疾病与非战斗损伤占 30%，而战伤占 70%。值得注意的是，这些统计数据反映的是初次获得救治后无法当天重返岗位的人员损失情况。起初，乌克兰卫勤领导实施了在OIF/OEF期间制定的战术战伤救治（TCCC）标准，并根据自身作战环境进行了调整。然而，随着时间的推移，当战伤人数急剧增加，每天超过 1200 人，再加上无人机的使用、后送时间延长、血制品供应不足，以及医疗设施成为攻击目标，导致救治结局比在伊拉克和阿富汗战争中更差。影响伤员生存的主要挑战是无法及时开展伤员后送（CASEVAC）而导致的后送延迟，而非医疗后送（MEDEVAC）。在伊拉克和阿富汗后送通常在1小时内完成，而在乌克兰伤员平均需要 8 - 12 小时才能被后送到可以接受外科手术的机构。确定性治疗的延迟严重影响了伤员的生存率。战场上血制品供应有限，过长时间（3 - 6 小时）使用止血带不仅会导致肢体坏死需要截肢，还会因体液转移导致血钾升高和再灌注损伤，进而引发休克。2023 年对乌克兰前三大死因的调查结果与 OIF/OEF不同，但与越南战争中观察到的原因相似：头部损伤、出血，以及可能由感染、高血钾和再灌注综合征导致的休克。在越南战争中，受伤后 24 小时内幸存的伤员，其后续主要死因则是休克和肺栓塞。
俄乌冲突还凸显了军事卫勤情报的重要性。例如，俄罗斯军队在战争初期的血液运输以及医疗基础设施的动态，是判断其作战行动而非军事演习的重要指标，能够据此预测作战行动的时间窗口。随着血液向前线运输以及采血活动增加，根据红细胞的储存期限（42 天），就可以确定作战行动可能开始的时间。（PS：今后如何隐蔽、高效地组织开展相关准备工作，这也是个问题。）
美国陆军卫勤部门确定了保障作战优先事项，开展战伤救治面临的三大挑战：清理战场（指快速集中处置伤员？）以保障指挥行动正常决策、最大化伤员重返岗位率以及尽可能协调拥堵的后勤保障。在LSCO中，一个关键转变是大多数伤员的后送将依赖伤员后送（CASEVAC），即使用非标准的伤员转运方式且运输工具上没有配备专门的医疗人员，而非传统的医疗后送（MEDEVAC）。这将延迟受伤点和转运途中的医疗救治。“黄金1小时” 的救治标准将被以伤员合理分类为重点的方法所取代（PS：2019年后美军质疑未来战争中能否有效落实“黄金1小时”的文章逐渐增多）。此外，由于无法迅速将伤员后送至美国本土，且在战区内转运也受到限制，需要在各级进行延时救治。
战伤救治的关键在于伤员在负伤后能够尽快得到救治，非医疗救援人员在自救互救中发挥着关键作用，这在 OIF/OEF期间取得了显著成效。在俄乌冲突中，乌克兰虽然采用了TCCC，但由于后送延迟，医护人员现在必须合理开展火线救治和战术野外救治期间实施的干预措施，以提高生存率。这种转变要求医护人员更深入地了解解剖学和生理学，以便提供延时战伤救治，包括输血和执行止血带转换程序。后勤保障困难和后送时间延长的挑战，进一步凸显了前线医护人员根据作战环境对伤员做出救生决策的必要性。
（二）统一救治技术标准（军地之间、各国之间）
俄乌冲突中还出现了一些独特问题，包括在军民融合的医疗系统中管理平民创伤和慢性病患者。乌克兰将平民患者转移到其他欧洲国家，最大限度地保障本国军人的医疗救治。由于军民伤亡数量巨大，特别是那些无法快速重返战斗的伤员，需要在欧洲范围内达成医疗救治协议。考虑到美国军队医疗救治机构有限的住院床位、重症监护病房（ICU）和康复护理资源，美国民用医疗设施也将面临同样的问题。值得注意的是，包括退伍军人事务部（VA）医院在内的大多数民用医院的使用率都在 95% 以上，没有多余的病房和人员。联盟国家必须制定明确的规则，协调军事冲突期间军人、平民和战俘的医疗资源配置。
按目前美军的法律法规要求，美军无法使用未经美国食品药品监督管理局（FDA）批准的药物和设备。对药物和设备安全性和有效性的准入要求，使得使用东道国的医疗物资供应保障面临挑战，与世界其他地区缺乏类似审批系统相比，欧盟对药物和设备的集中审批制度使得这一问题更加复杂。此外，目前许多医疗物资（第八类物资）来自美国潜在对手，供应链有限且广泛采用即时库存管理模式。一个独特的挑战是全血 / 行走血库产品的使用，在俄乌冲突初期，这种做法可能因该国较高的肝炎和艾滋病毒感染率而被禁止，需要调整政策，允许使用这种救命措施。类似的挑战在欧洲和其他地区也同样存在。
明确医疗救治人员所需要具备的关键医疗能力标准也变得十分必要。例如，美国陆军的战斗医护人员（combat medic）具备特定的知识、技能和行为，而波兰的 “医护人员” 相当于美国陆军的医师助理（physician assistan，PA），法国的急诊医学训练医师（emergency medicine-trained physician）会在紧急救治时随救护车行动。在多域作战中，医疗机动性的作用进一步使医疗救治提供变得复杂，因为手术、术后护理和 ICU 级别的护理都不利于快速转移。如果医疗救治机构成为有意攻击的目标，情况将更加严峻，这就需要加强保护、分散配置医疗机构，并创新医疗设施的开设方式，包括利用民用建筑和地下场所。
历史数据强调了伤员死亡率与受伤至确定性治疗时间之间的关键关系。在第一次世界大战战期间，死亡率在受伤后的前 3 小时内约为 10%，在接下来的 3 小时内上升至约 35%，8 小时后达到 75%。越南战争进一步验证了这一点，根据受伤部位和更精确的时间划分，头部受伤在 0 - 1 小时内预测死亡率最高，腹部受伤在 1 - 6 小时和 6 - 24 小时内预测死亡率较高，四肢受伤在 1 - 7 天内预测死亡率较高（见表 2）。0 - 1 小时内的死亡原因主要是出血，其次是中枢神经系统创伤，最后是休克。表2展示了在假设的 1000 名未经治疗的战斗伤员中，不同身体部位受伤在不同时间段的预测死亡率，以及累计死亡率。这些数据来源于对战斗伤亡的研究，反映了受伤部位和受伤后时间对死亡率的影响，为战伤救治和医疗资源规划提供重要参考。
（三）前伸确定性治疗及康复治疗
随着伤员在受伤后的最初关键几小时内存活下来，生存率越来越依赖于能否及时获得高级重症救治。在乌克兰，高血钾症（血钾水平升高）和再灌注综合征（血液重新流向先前缺血组织导致的组织损伤）的出现，让人回想起二战时期面临的挑战。在二战中，18% 的重伤患者受到急性肾损伤（ acute kidney injur，AKI）的影响，而在朝鲜战争中，随着战场透析的引入，AKI 发病率降至 0.5%。到越南战争时，所有伤员中只有 0.17% 患上 AKI。直到 2014 年左右，透析一直是野战医院的标准能力，但后来从修改后的编制装备表中删除。由于伤员能够迅速接受初期外科手术和先进的 ICU 护理，然后快速转移到美国本土，对陆军透析技术人员的需求减少，相关机构培训于 2022 年左右停止。
俄乌冲突中另一个主要问题是很多伤员都感染了多重耐药（MDR）细菌，而目前没有可用的抗菌药物进行治疗。正如在 “伊拉克自由行动”/“持久自由行动” 期间所观察到的，MDR 细菌的存在使治疗变得复杂，尤其是在受伤后的前 5 天，会导致住院时间延长、ICU 使用天数增加、手术次数增多以及治疗效果变差。这预示着一个比通常讨论的更为严重的问题，因为未来LSCO中美军伤员可能会因军事治疗设施（MTF）床位不足而被送回美国本土的民用医疗设施，军人可能将战场上的 MDR 细菌感染传播给民用医院和患者，这将对本土医疗系统构成额外威胁。
俄乌冲突中可以看到，一旦伤员在最初的战伤救治中幸存下来，由于截肢人数众多以及国内缺乏住院和康复护理设施，康复的难度可能会越来越大。美军在战区可能也会面临类似的资源有限问题，以及将伤员后送至美国本土的挑战。为了最大限度地提高重返岗位率，增强前沿救治能力至关重要。二战期间，欧洲和太平洋战区的伤员在受伤后 60 - 120 天被后送至美国本土，这为提高重返岗位率提供了一种可能的途径。在二战、朝鲜战争和越南战争中，伤员在受伤后的平均住院时间分别为 80 天、70 天和 65 天。在越南战争中受伤的 194716 人中，61269 人（31%）接受治疗后重返岗位。在被送往军队救治机构的伤员中，在南越、美国印太司令部和美国本土的重返岗位比例分别为 42.1%、7.6% 和 33.4%。要在未来的LSCO环境中复制这种战伤救治方法，就需要在战区最大限度地开展康复工作。建立配备物理治疗师、职业治疗师、物理医学与康复医师、风湿病学家和专业技术人员的 4 级康复设施，对于实现战区内康复和重返岗位至关重要。
在对 “沙漠风暴行动”/“沙漠盾牌行动” 中骨科损伤的回顾性研究中发现，从战区后送的损伤中 45% 为骨科损伤，而这些骨科损伤患者中 45% 无需进一步治疗即可重返岗位。在LSCO中，将本可重返岗位的士兵进行医疗后送，会给任务带来很大风险。在 “伊拉克自由行动”/“持久自由行动” 中，美军部署了更多康复专家，如物理治疗师。有回顾性研究中发现，物理治疗占战斗支援医院门诊任务工作量的 45%，96.1% 的士兵在返回岗位时没有附加限制条件，或仅有指挥官在部署环境中容易安排的临时限制条件。有研究人员估计，如果没有物理治疗师，17.7% 经战区康复治疗后返岗士兵将被后送至德国或美国本土。
在LSCO中，一旦伤员被后送至美国本土，他们的救治情况可能更类似于二战、朝鲜战争和越南战争时期。当时，军人在民用医疗系统和退伍军人事务部设施中接受治疗。在LSCO期间，要为返回美国本土的大量伤员提供收治将面临挑战。目前，美军北方战区司令部正在通过国家灾难医疗系统 - 美国本土综合医疗行动方案来应对这些挑战，但要确保为未来的需求做好准备，仍有许多工作要做。一种考虑是设立军队专家中心，将军事治疗设施、退伍军人事务部设施以及民用大型 3 级创伤和康复中心与研究生医学教育和强大的研究中心相结合，最大限度地发挥协同康复系统的作用。
总之，需要完善战区延时救护标准，保障战区伤员在战区就地康复的独特需求。在全球范围内战略后送平台以及航空医疗后送专业人员不足的情况，将要求更新政策，将康复纳入战区保障范围，尽可能在前沿优化重返岗位率。进一步研究海上后送和其他多式联运后送方法，为推动开发相关理论、组织结构、训练、物资解决方案、领导力发展、专业人才、设施和政策。
未完待续......
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